Thủ tục ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng quy định

Thủ tục ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là bước quan trọng đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh muốn tiếp nhận và điều trị người tham gia bảo hiểm y tế. Để được ký kết hợp đồng, cơ sở y tế cần đáp ứng đầy đủ các điều kiện về pháp lý, cơ sở vật chất, nhân sự, phạm vi chuyên môn và hoàn thiện hồ sơ theo quy định. Thực hiện đúng quy trình sẽ giúp cơ sở nhanh chóng tham gia hệ thống khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và mở rộng phạm vi cung cấp dịch vụ.

“Cánh cửa vào hệ thống BHYT” – Vì sao phòng khám muốn khám BHYT phải ký hợp đồng?

Một phòng khám có giấy phép hoạt động hợp pháp vẫn chưa đương nhiên trở thành cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Muốn chi phí khám, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc, thiết bị y tế và các dịch vụ thuộc phạm vi quyền lợi của người có thẻ được đề nghị quỹ bảo hiểm y tế thanh toán, phòng khám phải đi qua “cánh cửa” quan trọng là ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ quan bảo hiểm xã hội có thẩm quyền.

Từ ngày 1/7/2025, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 có hiệu lực. Tiếp đó, Nghị định 188/2025/NĐ-CP có hiệu lực từ ngày 15/8/2025, quy định cụ thể điều kiện, hồ sơ, nội dung, thủ tục ký kết, sửa đổi, tạm dừng, chấm dứt và thanh lý hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Đây là những căn cứ pháp lý trọng tâm mà phòng khám cần đối chiếu khi chuẩn bị tham gia hệ thống BHYT.

Hợp đồng khám chữa bệnh BHYT là gì?

Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là văn bản được ký giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện và cơ quan bảo hiểm xã hội được giao nhiệm vụ ký hợp đồng. Văn bản này xác lập cơ chế để phòng khám tiếp nhận người có thẻ BHYT, cung cấp dịch vụ y tế và đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí thuộc phạm vi, quyền lợi và mức hưởng của người bệnh.

Hợp đồng không chỉ ghi nhận việc cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán tiền cho phòng khám. Nội dung hợp đồng còn là cơ sở để xác định:

Phạm vi dịch vụ phòng khám được cung cấp cho người có thẻ BHYT;

Hình thức khám ngoại trú hoặc phạm vi điều trị được thực hiện;

Danh mục dịch vụ kỹ thuật, thuốc, hóa chất và thiết bị y tế;

Phương thức tạm ứng, thanh toán và quyết toán;

Trách nhiệm gửi dữ liệu điện tử;

Trách nhiệm cung cấp hồ sơ phục vụ giám định;

Quyền kiểm tra, đối chiếu và từ chối thanh toán;

Cơ chế sửa đổi, bổ sung phụ lục hợp đồng;

Trường hợp tạm dừng hoặc chấm dứt hợp đồng;

Phương thức xử lý những khoản chi phí chưa thống nhất.

Khi kết thúc năm tài chính, cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh phải đối chiếu các khoản chi phí đã đề nghị, đã giám định, đã thanh toán, chưa thanh toán, bị từ chối hoặc phải thu hồi. Vì vậy, hợp đồng BHYT vừa là căn cứ pháp lý, vừa là cơ sở tài chính và kiểm soát dữ liệu giữa hai bên.

Phòng khám cần lưu ý rằng ký được hợp đồng BHYT chưa chắc đã đồng nghĩa với việc ngay lập tức được lựa chọn làm nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu cho một số lượng lớn người tham gia. Khả năng tiếp nhận đăng ký ban đầu còn phụ thuộc cấp chuyên môn kỹ thuật, năng lực chăm sóc ban đầu, số bàn khám, nhân lực, cơ sở vật chất, thuốc, thiết bị và khả năng đáp ứng thực tế của cơ sở.

Quan hệ giữa phòng khám và cơ quan bảo hiểm xã hội

Trong quan hệ này, phòng khám là bên trực tiếp cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh; cơ quan bảo hiểm xã hội là đơn vị tổ chức thực hiện chính sách BHYT, giám định và thanh toán chi phí thuộc trách nhiệm của quỹ.

Phòng khám không nhận một khoản ngân sách cố định chỉ vì đã ký hợp đồng. Cơ sở phải thực tế tiếp nhận người bệnh, thực hiện đúng quy trình chuyên môn, lập hồ sơ, mã hóa dữ liệu, gửi yêu cầu thanh toán và chứng minh từng khoản chi phí đáp ứng điều kiện chi trả.

Cơ quan bảo hiểm xã hội có quyền yêu cầu phòng khám cung cấp bệnh án, đơn thuốc, phiếu chỉ định, kết quả xét nghiệm, bảng kê chi phí, chứng từ mua sắm và các tài liệu có liên quan để giám định. Những chi phí không phù hợp với tình trạng bệnh, vượt phạm vi chuyên môn, không đủ dữ liệu hoặc không đúng điều khoản hợp đồng có thể bị từ chối thanh toán hoặc yêu cầu thu hồi.

Ngược lại, khi phòng khám cung cấp dịch vụ đúng phạm vi, gửi đầy đủ dữ liệu và hoàn thiện hồ sơ hợp lệ, cơ sở có quyền đề nghị tạm ứng, thanh toán và quyết toán chi phí theo quy định và theo nội dung hợp đồng.

Mối quan hệ giữa hai bên không phải là quan hệ cấp trên – cấp dưới về quản lý chuyên môn. Phòng khám vẫn chịu sự quản lý chuyên môn của cơ quan y tế có thẩm quyền. Tuy nhiên, đối với việc sử dụng quỹ BHYT, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giám định, kiểm soát điều kiện thanh toán và thực hiện hợp đồng.

Do đó, phòng khám phải vận hành đồng thời hai hệ thống tuân thủ:

Hệ thống tuân thủ pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;

Hệ thống tuân thủ pháp luật về BHYT và điều kiện thanh toán của quỹ.

Một dịch vụ có thể được phòng khám thực hiện hợp pháp về chuyên môn nhưng chưa chắc được quỹ BHYT thanh toán nếu chưa được đưa vào phạm vi hợp đồng, không thuộc quyền lợi BHYT hoặc hồ sơ thanh toán không đáp ứng yêu cầu.

Có giấy phép hoạt động phòng khám đã đủ điều kiện khám BHYT chưa?

Chưa đủ.

Giấy phép hoạt động chứng minh phòng khám được phép tổ chức khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi chuyên môn ghi nhận trên giấy phép. Đây là điều kiện nền tảng nhưng không thay thế hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Theo Điều 22 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, cơ sở muốn ký hợp đồng phải đáp ứng hai nhóm điều kiện chính:

Bảo đảm các điều kiện hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo Điều 49 Luật Khám bệnh, chữa bệnh, phù hợp với phạm vi dự kiến cung ứng dịch vụ BHYT;

Bảo đảm tiêu chuẩn kết nối, liên thông dữ liệu khám chữa bệnh BHYT với hệ thống thông tin giám định của cơ quan bảo hiểm xã hội và thực hiện xác thực dữ liệu thanh toán theo quy định.

Như vậy, ngoài giấy phép hoạt động, phòng khám còn phải chứng minh khả năng thực tế về:

Nhân sự chuyên môn;

Phạm vi hành nghề của từng người;

Cơ sở vật chất;

Thiết bị y tế;

Danh mục kỹ thuật;

Khả năng cung ứng thuốc, hóa chất và vật tư;

Quy trình lập hồ sơ bệnh án;

Phần mềm quản lý khám chữa bệnh;

Hạ tầng gửi và nhận dữ liệu BHYT;

Khả năng giải trình chi phí khi giám định.

Ví dụ, phòng khám được cấp phép chuyên khoa nội nhưng đề nghị quỹ BHYT thanh toán các kỹ thuật phục hồi chức năng chưa được phê duyệt thì giấy phép hiện có không đủ làm căn cứ ký hợp đồng cho phạm vi đó.

Tương tự, phòng khám có đầy đủ bác sĩ và thiết bị nhưng chưa thiết lập hệ thống liên thông dữ liệu với cơ quan bảo hiểm xã hội cũng chưa đáp ứng đầy đủ điều kiện ký hợp đồng theo quy định hiện hành.

Phòng khám tư nhân có được ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT không?

Phòng khám tư nhân được quyền đề nghị ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT nếu đáp ứng đầy đủ điều kiện.

Nghị định 188/2025/NĐ-CP không giới hạn hợp đồng BHYT chỉ dành cho bệnh viện hoặc cơ sở y tế công lập. Điều kiện ký hợp đồng được xác định dựa trên tính hợp pháp, năng lực chuyên môn và khả năng kết nối dữ liệu của cơ sở, không dựa đơn thuần vào hình thức sở hữu công lập hay tư nhân. Quy định về người ký hợp đồng cũng đề cập người đứng tên hộ kinh doanh sở hữu cơ sở khám chữa bệnh tư nhân và người đứng đầu cơ sở theo mô hình tổ chức tương ứng.

Một số hình thức cơ sở tư nhân có thể xem xét tham gia gồm:

Phòng khám đa khoa tư nhân;

Phòng khám chuyên khoa tư nhân;

Phòng khám bác sĩ gia đình;

Phòng khám thuộc doanh nghiệp;

Phòng khám được tổ chức theo mô hình hộ kinh doanh;

Cơ sở khám chữa bệnh thuộc hợp tác xã hoặc tổ chức khác đủ điều kiện.

Tuy nhiên, quyền nộp hồ sơ không có nghĩa cơ quan bảo hiểm xã hội phải ký hợp đồng trong mọi trường hợp. Phạm vi hợp đồng phải phù hợp với năng lực thực tế, giấy phép hoạt động, cấp chuyên môn kỹ thuật, danh mục kỹ thuật, nhân lực và điều kiện dữ liệu của phòng khám.

Phòng khám chuyên khoa có phạm vi hẹp có thể ký hợp đồng trong phạm vi dịch vụ phù hợp với chuyên khoa, nhưng không được yêu cầu thanh toán các nội dung vượt ngoài giấy phép hoặc khả năng chuyên môn.

Trong trường hợp phòng khám có nhiều địa điểm được cấp giấy phép hoạt động riêng nhưng muốn ký chung một hợp đồng, hợp đồng phải thể hiện rõ nội dung, phạm vi và dữ liệu tương ứng với từng cơ sở trực thuộc.

Lợi ích và trách nhiệm khi phòng khám tham gia hệ thống BHYT

Tham gia hệ thống BHYT có thể giúp phòng khám mở rộng khả năng tiếp cận người bệnh, đặc biệt là người có nhu cầu khám định kỳ, điều trị bệnh mạn tính hoặc sử dụng các dịch vụ thuộc phạm vi quyền lợi BHYT.

Một số lợi ích đáng chú ý gồm:

Người có thẻ giảm số tiền phải tự thanh toán;

Phòng khám có thêm nguồn người bệnh ổn định;

Tăng khả năng tham gia chăm sóc sức khỏe ban đầu;

Nâng cao mức độ nhận diện và tin cậy của cơ sở;

Tạo điều kiện xây dựng quy trình quản lý dữ liệu chuyên nghiệp;

Có cơ sở đề nghị quỹ BHYT thanh toán dịch vụ hợp lệ;

Tăng khả năng phối hợp, chuyển người bệnh giữa các cấp chuyên môn.

Tuy nhiên, nguồn doanh thu từ BHYT không hoàn toàn giống doanh thu khám dịch vụ. Phòng khám chỉ được thanh toán đối với chi phí thuộc phạm vi quyền lợi, đúng mức hưởng, đúng giá, đúng điều kiện chuyên môn và có đủ hồ sơ chứng minh.

Khi tham gia hệ thống, phòng khám phải thực hiện nhiều trách nhiệm như:

Tiếp nhận và kiểm tra thông tin thẻ BHYT;

Khám đúng phạm vi hoạt động chuyên môn;

Chỉ định dịch vụ phù hợp với tình trạng người bệnh;

Không chỉ định xét nghiệm, thuốc hoặc kỹ thuật nhằm trục lợi;

Không thu thêm khoản đã nằm trong cơ cấu giá được quỹ thanh toán;

Công khai phần chênh lệch mà người bệnh phải tự trả;

Lập bệnh án, đơn thuốc và bảng kê chi phí đầy đủ;

Gửi dữ liệu điện tử đúng thời hạn;

Bảo đảm tính chính xác giữa dữ liệu điện tử và hồ sơ thực tế;

Cung cấp tài liệu khi cơ quan bảo hiểm xã hội giám định;

Thực hiện đối chiếu, quyết toán và hoàn trả khoản thanh toán sai nếu có.

Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định cơ sở không được vừa thu của người bệnh vừa đề nghị quỹ BHYT thanh toán đối với khoản chi phí đã được tính trong giá dịch vụ được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với dịch vụ theo yêu cầu, phần được quỹ chi trả và phần chênh lệch do người bệnh thanh toán phải được xác định, công khai rõ ràng.

Vì vậy, tham gia BHYT giúp phòng khám mở rộng hoạt động nhưng đồng thời làm tăng yêu cầu kiểm soát nội bộ. Phòng khám cần chuẩn bị bộ phận chuyên trách về tiếp đón BHYT, mã hóa dữ liệu, giám định, thanh toán, quản lý thuốc và đối chiếu chứng từ thay vì chỉ giao toàn bộ công việc cho nhân viên thu ngân.

“Bài kiểm tra đầu vào” – Phòng khám cần đáp ứng những điều kiện nào?

Theo quy định hiện hành, điều kiện ký hợp đồng BHYT không chỉ được đánh giá trên hồ sơ giấy. Cơ quan bảo hiểm xã hội có thể đối chiếu giấy phép, phạm vi chuyên môn, nhân lực, thiết bị, khả năng cung ứng dịch vụ và hệ thống dữ liệu thực tế của phòng khám.

Điều 22 Nghị định 188/2025/NĐ-CP tập trung vào hai yêu cầu cốt lõi: phòng khám phải duy trì đầy đủ điều kiện hoạt động phù hợp với phạm vi cung ứng dịch vụ BHYT và phải đáp ứng tiêu chuẩn kết nối, liên thông dữ liệu. Các tiêu chí cụ thể về giấy phép, nhân sự, thiết bị, kỹ thuật và thuốc chính là những yếu tố cấu thành khả năng hoạt động hợp pháp của cơ sở.

Có giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh còn hiệu lực

Giấy phép hoạt động là tài liệu pháp lý đầu tiên phòng khám phải chuẩn bị. Thông tin trên giấy phép cần thống nhất với thực tế về:

Tên cơ sở;

Địa chỉ hoạt động;

Hình thức tổ chức;

Thời gian làm việc;

Người chịu trách nhiệm chuyên môn;

Phạm vi hoạt động chuyên môn;

Các nội dung khác được ghi nhận trên giấy phép.

Khi lập hồ sơ đề nghị ký hợp đồng, cơ sở phải cung cấp bản chụp giấy phép hoạt động do cơ quan có thẩm quyền cấp và thực hiện xác nhận theo yêu cầu của Nghị định 188/2025/NĐ-CP. Hồ sơ còn có quyết định xếp cấp hoặc tạm xếp cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở.

Phòng khám cần rà soát các tình huống có thể làm hồ sơ không thống nhất, chẳng hạn:

Đã chuyển địa điểm nhưng giấy phép chưa điều chỉnh;

Đổi tên doanh nghiệp nhưng tên phòng khám chưa cập nhật;

Người chịu trách nhiệm chuyên môn đã thay đổi;

Bổ sung chuyên khoa nhưng chưa điều chỉnh phạm vi;

Thực hiện kỹ thuật tại địa điểm khác với địa điểm được cấp phép;

Đang bị đình chỉ một phần hoặc toàn bộ hoạt động;

Không duy trì đủ điều kiện sau khi được cấp giấy phép.

Giấy phép không chỉ phải tồn tại trên hồ sơ mà cơ sở còn phải duy trì đầy đủ điều kiện hoạt động trong suốt thời gian thực hiện hợp đồng. Trường hợp không còn đáp ứng điều kiện, hợp đồng có thể bị xem xét tạm dừng hoặc chấm dứt tùy tính chất vi phạm.

Phạm vi hoạt động chuyên môn phù hợp với dịch vụ đăng ký khám BHYT

Phòng khám chỉ nên đề nghị ký hợp đồng đối với những dịch vụ nằm trong phạm vi chuyên môn hợp pháp và có đủ năng lực thực hiện.

Ví dụ:

Phòng khám nội chỉ đăng ký các dịch vụ phù hợp với chuyên khoa nội;

Phòng khám sản phụ khoa chỉ thực hiện kỹ thuật đúng phạm vi sản phụ khoa;

Phòng khám răng hàm mặt không được đề nghị thanh toán kỹ thuật thuộc chuyên khoa tai mũi họng nếu chưa được phép;

Phòng khám đa khoa phải đối chiếu riêng phạm vi của từng chuyên khoa;

Kỹ thuật xét nghiệm hoặc chẩn đoán hình ảnh phải nằm trong danh mục được phê duyệt hoặc được tổ chức hợp pháp theo quy định.

Cơ quan bảo hiểm xã hội có thể từ chối thanh toán một kỹ thuật dù kỹ thuật đã được thực hiện trên thực tế nếu kỹ thuật đó vượt phạm vi chuyên môn, không nằm trong nội dung hợp đồng hoặc không đáp ứng điều kiện chi trả.

Khi phòng khám được phê duyệt bổ sung chức năng, phạm vi chuyên môn hoặc kỹ thuật mới, cơ sở cần thông báo để xem xét ký phụ lục hoặc điều chỉnh hợp đồng. Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định trình tự trao đổi hồ sơ, phản hồi và cập nhật những nội dung thay đổi giữa hai bên.

Đội ngũ bác sĩ, điều dưỡng và kỹ thuật viên đáp ứng điều kiện hành nghề

Nhân sự là yếu tố quyết định phòng khám có đủ khả năng thực hiện dịch vụ đăng ký hay không.

Phòng khám cần rà soát:

Giấy phép hành nghề của bác sĩ;

Phạm vi hành nghề được phép;

Việc đăng ký hành nghề tại cơ sở;

Thời gian hành nghề;

Hợp đồng lao động hoặc hình thức làm việc;

Người chịu trách nhiệm chuyên môn;

Điều dưỡng thực hiện chăm sóc và hỗ trợ kỹ thuật;

Kỹ thuật viên xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh hoặc phục hồi chức năng;

Nhân viên phụ trách dược;

Nhân sự nhập liệu và quản lý hồ sơ BHYT.

Không nên chỉ kiểm tra số lượng nhân viên. Phòng khám phải đối chiếu từng dịch vụ dự kiến đăng ký với người đủ thẩm quyền thực hiện.

Ví dụ, cơ sở có máy siêu âm nhưng không có bác sĩ đủ phạm vi hành nghề để thực hiện và kết luận siêu âm thì thiết bị đó chưa chứng minh được khả năng cung cấp dịch vụ hợp pháp. Tương tự, có phòng xét nghiệm nhưng thiếu người phụ trách hoặc kỹ thuật viên phù hợp cũng có thể ảnh hưởng đến phạm vi được chấp nhận.

Một số rủi ro nhân sự thường gặp gồm:

Bác sĩ chưa đăng ký hành nghề tại phòng khám;

Người hành nghề làm việc trùng thời gian tại nhiều cơ sở;

Giấy phép hành nghề không phù hợp với kỹ thuật thực hiện;

Sử dụng nhân sự mượn hồ sơ nhưng không làm việc thực tế;

Nhân viên chưa đủ điều kiện lại ký kết quả chuyên môn;

Người chịu trách nhiệm chuyên môn không bảo đảm thời gian làm việc;

Dữ liệu người thực hiện kỹ thuật không khớp với lịch làm việc.

Những sai lệch này không chỉ ảnh hưởng đến giấy phép hoạt động mà còn có thể khiến chi phí BHYT bị từ chối khi giám định.

Có cơ sở vật chất và trang thiết bị phù hợp

Cơ sở vật chất phải phù hợp với hình thức tổ chức và phạm vi chuyên môn của phòng khám. Không thể đề nghị ký hợp đồng cho một danh mục dịch vụ rộng khi diện tích, phòng chức năng hoặc thiết bị thực tế không đáp ứng.

Tùy mô hình, phòng khám có thể cần:

Khu vực tiếp đón và kiểm tra thông tin BHYT;

Phòng khám chuyên khoa;

Khu vực cấp cứu ban đầu;

Phòng thủ thuật;

Phòng xét nghiệm;

Phòng chẩn đoán hình ảnh;

Khu vực lưu giữ thuốc và vật tư;

Khu vực kiểm soát nhiễm khuẩn;

Nơi lưu trữ hồ sơ;

Hệ thống xử lý chất thải y tế;

Thiết bị cấp cứu;

Thiết bị chuyên môn tương ứng với kỹ thuật.

Trang thiết bị phải có hồ sơ nguồn gốc, hướng dẫn sử dụng, bảo trì và kiểm định hoặc hiệu chuẩn nếu thuộc trường hợp phải thực hiện. Dữ liệu khai báo với cơ quan bảo hiểm xã hội cần phản ánh đúng thiết bị đang được sử dụng thực tế.

Phòng khám không nên kê khai thiết bị đi thuê, mượn hoặc đặt tại địa điểm khác nếu chưa có căn cứ pháp lý rõ ràng. Khi thiết bị hỏng, ngừng hoạt động hoặc bị thay thế, cơ sở cần kiểm tra xem có ảnh hưởng đến khả năng tiếp tục cung cấp kỹ thuật trong hợp đồng hay không.

Có danh mục kỹ thuật được phê duyệt

Danh mục kỹ thuật là căn cứ xác định phòng khám được thực hiện những dịch vụ chuyên môn nào. Giấy phép hoạt động có thể ghi phạm vi tổng quát, nhưng danh mục kỹ thuật giúp xác định chi tiết từng kỹ thuật cụ thể.

Trước khi đề nghị ký hợp đồng, phòng khám nên lập bảng đối chiếu gồm:

Nội dung đối chiếu	Câu hỏi cần kiểm tra
Tên kỹ thuật	Tên đã thống nhất với danh mục chuyên môn chưa?
Căn cứ phê duyệt	Có quyết định hoặc văn bản hợp lệ không?
Nhân sự	Ai đủ điều kiện thực hiện và ký kết quả?
Thiết bị	Cơ sở có đủ thiết bị để thực hiện không?
Quy trình	Đã có quy trình chuyên môn nội bộ chưa?
Giá dịch vụ	Có căn cứ giá được áp dụng không?
Dữ liệu BHYT	Đã có mã hóa và cấu hình trên phần mềm chưa?
Phạm vi hợp đồng	Kỹ thuật đã được đưa vào hợp đồng hoặc phụ lục chưa?

Không phải toàn bộ kỹ thuật được phê duyệt đều mặc nhiên được quỹ BHYT thanh toán. Kỹ thuật còn phải thuộc phạm vi quyền lợi, đáp ứng điều kiện thanh toán, có mức giá hợp lệ và được thực hiện đúng chỉ định.

Ngược lại, phòng khám không được đưa kỹ thuật chưa được phê duyệt vào dữ liệu đề nghị thanh toán chỉ vì cơ sở đã mua thiết bị hoặc có nhân sự biết thực hiện.

Có danh mục thuốc và vật tư y tế phục vụ người bệnh BHYT

Phòng khám phải bảo đảm khả năng cung ứng thuốc, hóa chất và vật tư phù hợp với phạm vi chuyên môn. Danh mục sử dụng thực tế cần được quản lý về nguồn gốc, giá, nhập – xuất – tồn, hạn dùng và điều kiện bảo quản.

Đối với chi phí đề nghị quỹ BHYT thanh toán, phòng khám cần chú ý:

Thuốc phải thuộc phạm vi được hưởng và đáp ứng điều kiện thanh toán;

Thuốc được kê đúng chỉ định, liều lượng và phạm vi chuyên môn;

Vật tư phải gắn với kỹ thuật thực tế đã thực hiện;

Số lượng sử dụng phải thống nhất với hồ sơ bệnh án;

Giá đề nghị thanh toán phải có căn cứ;

Chứng từ mua thuốc, hóa chất và thiết bị phải hợp lệ;

Không đề nghị thanh toán phần đã được tính trong cơ cấu giá khác;

Không sử dụng cùng một vật tư để đề nghị thanh toán nhiều lần.

Pháp luật BHYT quy định việc thanh toán thuốc, thiết bị y tế, hóa chất và vật tư dựa trên số lượng thực tế đã sử dụng, phạm vi quyền lợi, điều kiện thanh toán và giá mua hợp pháp. Đối với cơ sở tư nhân không lựa chọn áp dụng cơ chế đấu thầu trong những trường hợp pháp luật cho phép, mức thanh toán còn có thể bị giới hạn theo đơn giá tham chiếu hoặc kết quả lựa chọn nhà thầu tương ứng.

Phòng khám cần phân biệt rõ:

Thuốc sử dụng tại chỗ trong quá trình thực hiện dịch vụ;

Thuốc cấp cho người bệnh theo đơn;

Thuốc thuộc danh mục BHYT;

Thuốc người bệnh tự nguyện sử dụng ngoài phạm vi;

Thuốc hoặc vật tư đã nằm trong giá dịch vụ kỹ thuật.

Việc không tách bạch các nhóm này dễ dẫn đến thu trùng của người bệnh, đề nghị thanh toán trùng hoặc bị cơ quan bảo hiểm xã hội xuất toán.

Đáp ứng yêu cầu về ứng dụng công nghệ thông tin và liên thông dữ liệu

Đây là điều kiện bắt buộc được nêu trực tiếp tại Điều 22 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

Phòng khám phải có khả năng kết nối và truyền dữ liệu khám chữa bệnh đến hệ thống thông tin giám định BHYT. Dữ liệu điện tử là căn cứ quan trọng để kiểm tra thẻ, giám định chi phí và thực hiện thanh toán.

Hệ thống công nghệ thông tin của phòng khám cần hỗ trợ tối thiểu các hoạt động:

Tra cứu giá trị sử dụng của thẻ BHYT;

Tiếp nhận thông tin nhận diện người bệnh;

Ghi nhận chẩn đoán và mã bệnh;

Quản lý chỉ định dịch vụ;

Quản lý kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh;

Quản lý đơn thuốc;

Quản lý nhập – xuất – tồn thuốc và vật tư;

Lập bảng kê chi phí;

Phân tách phần quỹ thanh toán và phần người bệnh tự trả;

Gửi hồ sơ dữ liệu điện tử;

Nhận phản hồi giám định;

Điều chỉnh dữ liệu sai;

Lưu trữ lịch sử giao dịch.

Dữ liệu phải thống nhất giữa phần mềm và hồ sơ chuyên môn. Ví dụ:

Ngày thực hiện kỹ thuật phải phù hợp ngày khám;

Người thực hiện phải có lịch làm việc tại phòng khám;

Thuốc kê phải phù hợp chẩn đoán;

Số lượng thuốc xuất kho phải khớp đơn thuốc;

Thiết bị sử dụng phải có tại cơ sở;

Chi phí trên bảng kê phải khớp dữ liệu gửi giám định;

Thời điểm gửi dữ liệu phải đáp ứng quy định.

Cơ sở khám chữa bệnh BHYT có trách nhiệm gửi dữ liệu điện tử ngay sau khi kết thúc lượt khám, đợt điều trị ngoại trú hoặc đợt điều trị nội trú theo hướng dẫn chuyên môn để phục vụ quản lý và thanh toán.

Từ năm 2026, Bộ Y tế cũng đã ban hành mẫu bảng kê chi phí mới. Mỗi lượt khám cần có bảng kê để lưu cùng hồ sơ và cung cấp cho người bệnh; cơ sở đã triển khai bệnh án điện tử có thể lập, lưu và cung cấp bảng kê bằng phương thức điện tử.

Vì vậy, phòng khám không nên chờ đến khi hoàn thiện các điều kiện chuyên môn mới bắt đầu xây dựng phần mềm. Hệ thống dữ liệu nên được chuẩn bị song song với hồ sơ pháp lý và quy trình vận hành.

Trước khi đề nghị ký hợp đồng BHYT, phòng khám nên chạy thử một số tình huống:

Người bệnh khám một chuyên khoa;

Người bệnh thực hiện nhiều dịch vụ trong cùng lượt;

Người bệnh có dịch vụ ngoài phạm vi hưởng;

Người bệnh sử dụng dịch vụ theo yêu cầu;

Đơn thuốc có nhiều nhóm thuốc;

Dữ liệu bị sai mã hoặc sai số lượng;

Hồ sơ cần điều chỉnh sau khi gửi;

Cơ quan bảo hiểm xã hội yêu cầu bổ sung tài liệu.

Nếu dữ liệu không truyền được, truyền thiếu hoặc không khớp với bệnh án, chi phí có thể chưa được chấp nhận thanh toán dù dịch vụ đã thực tế cung cấp cho người bệnh.

Tóm lại, “bài kiểm tra đầu vào” của phòng khám không dừng lại ở một bộ hồ sơ đẹp. Cơ sở phải chứng minh được bốn yếu tố đồng thời: đúng pháp lý, đủ chuyên môn, có năng lực cung ứng và kiểm soát được dữ liệu. Chỉ khi bốn yếu tố này vận hành thống nhất, phòng khám mới có nền tảng bền vững để ký và thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.

“Bản đồ năng lực phòng khám” – Những nội dung cần rà soát trước khi nộp hồ sơ

Trước khi đề nghị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, phòng khám không nên chỉ kiểm tra xem đã có giấy phép hoạt động hay chưa. Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ xem xét tổng thể sự phù hợp giữa giấy phép, cấp chuyên môn kỹ thuật, nhân lực, danh mục dịch vụ kỹ thuật, thuốc, thiết bị y tế, giá dịch vụ và khả năng liên thông dữ liệu.

Theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP, cơ sở muốn ký hợp đồng phải duy trì đầy đủ điều kiện hoạt động theo pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh, phù hợp với phạm vi dịch vụ BHYT dự kiến cung ứng; đồng thời phải bảo đảm kết nối, liên thông dữ liệu với Hệ thống thông tin giám định BHYT.

Đối chiếu mô hình phòng khám với nhu cầu đăng ký khám BHYT

Phòng khám cần xác định rõ mục tiêu là chỉ ký hợp đồng để thực hiện, thanh toán một số dịch vụ khám chữa bệnh BHYT hay muốn trở thành nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu. Đây là hai vấn đề có liên quan nhưng không hoàn toàn giống nhau.

Phòng khám đáp ứng điều kiện có thể đề nghị ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT theo phạm vi được cấp phép. Tuy nhiên, để tiếp nhận người tham gia BHYT đăng ký khám ban đầu, cơ sở còn phải thuộc nhóm cơ sở được phép đăng ký ban đầu và được phân bổ số lượng thẻ phù hợp với khả năng đáp ứng.

Theo Thông tư 01/2025/TT-BYT, phòng khám đa khoa thuộc nhóm cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu có thể được lựa chọn làm nơi đăng ký khám BHYT ban đầu. Việc phân bổ thẻ được cân nhắc dựa trên khả năng khám đa khoa, xử trí cấp cứu ban đầu, số bàn khám, nhân lực, cơ sở vật chất, thuốc, thiết bị và nhu cầu thực tế tại địa phương.

Đối với phòng khám chuyên khoa hoặc phòng khám liên chuyên khoa, việc ký hợp đồng thanh toán dịch vụ BHYT không mặc nhiên đồng nghĩa với việc được tiếp nhận đăng ký BHYT ban đầu. Quy định về cơ sở đăng ký ban đầu loại trừ nhiều hình thức phòng khám chuyên khoa khỏi nhóm “cơ sở khác” được đăng ký ban đầu, trừ trường hợp cơ sở đáp ứng hình thức và cơ cấu chuyên môn theo quy định riêng.

Phòng khám nên xác định trước các nội dung:

Hình thức tổ chức ghi trên giấy phép hoạt động;

Cấp chuyên môn kỹ thuật đã được xếp hoặc tạm xếp;

Khả năng khám ngoại trú, quản lý bệnh mạn tính và cấp cứu ban đầu;

Phạm vi người bệnh và dịch vụ dự kiến đề nghị thanh toán;

Nhu cầu tiếp nhận thẻ BHYT ban đầu tại địa phương;

Khả năng thực tế về nhân lực, thuốc, thiết bị và công nghệ thông tin.

Nếu mô hình pháp lý là phòng khám chuyên khoa nhưng kế hoạch vận hành lại xây dựng theo hướng tiếp nhận khám đa khoa ban đầu, cơ sở phải điều chỉnh mô hình hoặc phạm vi hoạt động trước, không nên nộp hồ sơ BHYT khi năng lực pháp lý chưa phù hợp.

Kiểm tra phạm vi hành nghề của từng bác sĩ

Mỗi bác sĩ tham gia khám chữa bệnh BHYT phải có giấy phép hành nghề còn giá trị và phạm vi hành nghề phù hợp với công việc được giao. Phòng khám cần đối chiếu từng người với chuyên khoa, kỹ thuật, vị trí làm việc và phạm vi dịch vụ dự kiến đề nghị quỹ BHYT thanh toán.

Việc rà soát không nên dừng ở bằng cấp hoặc giấy phép hành nghề. Cơ sở cần kiểm tra đồng thời:

Chức danh chuyên môn và phạm vi hành nghề;

Chuyên khoa được phân công tại phòng khám;

Quyết định hoặc hợp đồng làm việc;

Danh sách đăng ký hành nghề đã gửi cơ quan có thẩm quyền;

Thời gian hành nghề tại phòng khám;

Các cơ sở khác mà người đó đang đăng ký hành nghề;

Quyền chỉ định thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và kỹ thuật điều trị.

Nghị định 96/2023/NĐ-CP yêu cầu cơ sở kê khai danh sách đăng ký hành nghề, bao gồm thông tin về việc người hành nghề đang làm việc tại cơ sở khác. Khi bổ sung hoặc chấm dứt người hành nghề, cơ sở phải thực hiện thủ tục cập nhật theo thời hạn quy định.

Một bác sĩ có chuyên môn phù hợp nhưng chưa được đăng ký hành nghề tại phòng khám hoặc có thời gian làm việc trùng với cơ sở khác có thể làm phát sinh rủi ro khi xác minh hồ sơ và giám định chi phí. Các chỉ định phát sinh trong thời gian bác sĩ không có mặt thực tế cũng dễ bị yêu cầu giải trình.

Phòng khám nên lập bảng đối chiếu gồm tên bác sĩ, số giấy phép hành nghề, phạm vi hành nghề, chuyên khoa phụ trách, ngày làm việc, giờ làm việc và các dịch vụ được quyền thực hiện. Bảng này sẽ giúp phát hiện sớm tình trạng “có tên nhưng không đủ phạm vi” hoặc “đủ chuyên môn nhưng lịch hành nghề không phù hợp”.

Đối chiếu nhân sự với lịch làm việc thực tế

Bảng kê nhân lực trong hồ sơ BHYT phải phản ánh đúng nhân sự đang làm việc tại từng khoa, phòng, bộ phận chuyên môn. Không nên kê toàn bộ người đã từng ký hợp đồng lao động nếu họ không còn làm việc hoặc không có mặt theo lịch đăng ký.

Phòng khám cần đối chiếu ít nhất bốn lớp thông tin:

Danh sách đăng ký hành nghề đã công bố hoặc gửi cơ quan cấp phép;

Hợp đồng lao động, hợp đồng chuyên môn hoặc quyết định phân công;

Lịch làm việc niêm yết tại phòng khám;

Dữ liệu thực tế như chấm công, lịch hẹn, hồ sơ bệnh án và chữ ký chuyên môn.

Trường hợp bác sĩ hành nghề tại nhiều cơ sở, thời gian làm việc phải được kê khai rõ, không chồng chéo và bảo đảm người hành nghề có mặt khi thực hiện chuyên môn. Việc sử dụng tài khoản phần mềm, chữ ký số hoặc mã bác sĩ của người không trực tiếp khám có thể dẫn đến sai lệch dữ liệu giám định.

Đối với kỹ thuật cần nhiều thành viên tham gia, phòng khám phải bảo đảm đầy đủ bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên và nhân sự hỗ trợ theo quy trình chuyên môn. Không nên chỉ chứng minh người chịu trách nhiệm chính mà bỏ qua các vị trí bắt buộc khác.

Bảng kê nhân lực nộp trong hồ sơ ký hợp đồng phải thể hiện nhân lực theo từng khoa, phòng, bộ phận chuyên môn; đối với cơ sở có giường bệnh còn phải kê tổng số giường được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

Kiểm tra danh mục kỹ thuật đang triển khai

Mỗi dịch vụ kỹ thuật đề nghị thanh toán BHYT phải được đối chiếu với quyết định phê duyệt danh mục dịch vụ kỹ thuật của cơ sở. Việc phòng khám có thiết bị và bác sĩ biết thực hiện chưa đủ nếu kỹ thuật đó chưa được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt.

Phòng khám nên chia danh mục đang sử dụng thành ba nhóm:

Nhóm đã được phê duyệt và đang thực hiện: Có đủ nhân sự, thiết bị, quy trình chuyên môn và giá dịch vụ.

Nhóm đã được phê duyệt nhưng chưa đủ điều kiện triển khai: Thiếu bác sĩ, thiết bị, hóa chất, vật tư hoặc quy trình vận hành.

Nhóm đang thực hiện nhưng chưa có trong quyết định phê duyệt: Cần dừng đề nghị thanh toán BHYT và hoàn thiện thủ tục bổ sung danh mục kỹ thuật.

Tên kỹ thuật, mã dịch vụ, đơn vị tính và giá trên phần mềm phải thống nhất với quyết định chuyên môn và danh mục thanh toán. Sai khác về tên gọi, mã dịch vụ hoặc cách ghép nhiều kỹ thuật có thể khiến dữ liệu bị cảnh báo hoặc từ chối thanh toán.

Quyết định phê duyệt danh mục dịch vụ kỹ thuật là một thành phần chính thức của hồ sơ ký hợp đồng theo Điều 26 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

Rà soát thiết bị y tế, hồ sơ kiểm định và bảo trì

Danh mục thiết bị kê khai với cơ quan bảo hiểm xã hội phải phù hợp với các kỹ thuật phòng khám đăng ký thực hiện. Mỗi kỹ thuật cần được lập bảng đối chiếu với thiết bị chính, thiết bị hỗ trợ, nhân sự vận hành và điều kiện sử dụng.

Hồ sơ thiết bị nên bao gồm:

Tên, chủng loại, model và số serial;

Năm sản xuất, nhà sản xuất và xuất xứ;

Hóa đơn, hợp đồng mua bán hoặc hồ sơ thuê, mượn hợp pháp;

Hồ sơ bàn giao, lắp đặt và hướng dẫn sử dụng;

Hồ sơ phân loại, lưu hành theo quy định về thiết bị y tế;

Nhật ký vận hành, vệ sinh và bảo trì;

Kết quả kiểm định hoặc hiệu chuẩn đối với thiết bị thuộc diện phải thực hiện;

Giấy phép bức xạ và hồ sơ an toàn bức xạ nếu sử dụng thiết bị phát tia;

Hồ sơ sửa chữa và biên bản xử lý sự cố.

Không phải mọi thiết bị đều áp dụng cùng một chế độ kiểm định. Phòng khám cần xác định thiết bị nào thuộc danh mục phải kiểm định, thiết bị nào cần hiệu chuẩn và thiết bị nào được quản lý theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

Thiết bị có trong danh mục nhưng đang hỏng, hết thời hạn kiểm định hoặc không có người đủ điều kiện vận hành không nên được sử dụng để chứng minh năng lực thực hiện kỹ thuật. Danh mục thuốc và thiết bị y tế sử dụng tại cơ sở là thành phần phải kê khai trong hồ sơ ký hợp đồng BHYT.

Đánh giá khả năng kê đơn, cấp thuốc và thực hiện cận lâm sàng

Phòng khám cần thiết kế đầy đủ chu trình từ khám bệnh, chỉ định, thực hiện kỹ thuật, kê đơn đến cấp thuốc và ghi nhận dữ liệu thanh toán. Việc chỉ có bác sĩ khám mà không bảo đảm thuốc, thiết bị hoặc dịch vụ hỗ trợ có thể khiến mô hình BHYT không vận hành được trên thực tế.

Đối với kê đơn, cần kiểm tra:

Người kê đơn có giấy phép và phạm vi hành nghề phù hợp;

Thuốc được chỉ định phù hợp với chẩn đoán và hướng dẫn điều trị;

Thuốc thuộc phạm vi hưởng BHYT và đáp ứng điều kiện thanh toán;

Đơn thuốc có đầy đủ mã bác sĩ, chẩn đoán, liều dùng và thời gian dùng;

Dữ liệu đơn thuốc thống nhất với hồ sơ bệnh án và dữ liệu gửi giám định.

Đối với cấp thuốc, cơ sở phải xác định rõ thuốc được cung ứng tại chính phòng khám, qua bộ phận dược của cơ sở hay theo mô hình hợp pháp khác. Danh mục thuốc kê khai phải phù hợp với nhu cầu điều trị, điều kiện bảo quản, nguồn cung và khả năng quản lý nhập – xuất – tồn.

Đối với dịch vụ cận lâm sàng, phòng khám cần phân biệt:

Dịch vụ được phê duyệt và thực hiện tại cơ sở;

Dịch vụ được phê duyệt nhưng chưa triển khai;

Dịch vụ phải chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở khác.

Khi cần chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng theo cơ chế được pháp luật BHYT cho phép, cơ sở phải xác lập quan hệ bằng hợp đồng nguyên tắc, xác định danh sách dịch vụ và thông báo cho cơ quan bảo hiểm xã hội trước khi thực hiện.

Phòng khám không nên lập hồ sơ theo hướng có thể thực hiện toàn bộ dịch vụ nếu trên thực tế phần lớn xét nghiệm hoặc chẩn đoán hình ảnh được chuyển ra ngoài mà chưa có cơ chế hợp tác và chuyển dữ liệu hợp lệ.

Kiểm tra hệ thống quản lý người bệnh và dữ liệu thanh toán

Khả năng kết nối dữ liệu là điều kiện bắt buộc để ký và thực hiện hợp đồng BHYT. Phòng khám phải có phần mềm, phần cứng và đường truyền đủ khả năng tiếp nhận thông tin người bệnh, lập hồ sơ điện tử, trích xuất dữ liệu và gửi lên Cổng tiếp nhận của cơ quan bảo hiểm xã hội.

Hệ thống cần quản lý được tối thiểu:

Thông tin định danh và quyền lợi BHYT của người bệnh;

Lượt khám, thời điểm vào khám và kết thúc khám;

Chẩn đoán, mã bệnh và tình trạng chuyển cơ sở;

Chỉ định và kết quả dịch vụ kỹ thuật;

Đơn thuốc, thuốc đã cấp và thiết bị y tế đã sử dụng;

Chi phí thuộc phạm vi quỹ thanh toán;

Khoản đồng chi trả hoặc khoản người bệnh tự thanh toán;

Chữ ký, tài khoản và mã của người hành nghề;

Dữ liệu điều chỉnh, hủy hoặc thay thế hồ sơ.

Điểm h khoản 1 Điều 26 Nghị định 188/2025/NĐ-CP yêu cầu nộp bảng kê thiết bị phần mềm, phần cứng bảo đảm kết nối và trích chuyển dữ liệu theo Mẫu số 8. Bộ Y tế cũng hướng dẫn cơ sở phải kê khai đầy đủ, chịu trách nhiệm về thông tin và phải gửi được dữ liệu điện tử lên Cổng tiếp nhận theo chuẩn kỹ thuật hiện hành.

Trước khi nộp hồ sơ, phòng khám nên thử toàn bộ quy trình bằng dữ liệu mô phỏng: tiếp nhận thẻ, tạo lượt khám, nhập chẩn đoán, chỉ định kỹ thuật, kê đơn, kết thúc hồ sơ, ký dữ liệu và gửi thử. Việc có phần mềm nhưng chưa thể trích xuất đúng định dạng vẫn được xem là chưa sẵn sàng vận hành BHYT.

“Giải phẫu bộ hồ sơ” – Hồ sơ ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT gồm những gì?

Theo Điều 26 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, hồ sơ ký hợp đồng được chuẩn hóa thành 01 bộ và có thể nộp điện tử trên Cổng Dịch vụ công quốc gia hoặc qua ứng dụng của cơ quan bảo hiểm xã hội. Trong một số trường hợp chưa hoàn thiện hệ thống trực tuyến hoặc tại địa bàn khó khăn, hồ sơ có thể được nộp trực tiếp hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích.

Văn bản đề nghị ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

Văn bản đề nghị phải được lập theo Mẫu số 7 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP. Đây không phải là công văn tự soạn hoàn toàn theo mẫu nội bộ của phòng khám.

Văn bản cần thể hiện chính xác:

Tên pháp lý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Số và ngày cấp giấy phép hoạt động;

Địa chỉ hoạt động;

Người đứng đầu hoặc người được phân công, ủy quyền ký;

Cấp chuyên môn kỹ thuật;

Phạm vi đề nghị ký hợp đồng;

Thông tin liên hệ;

Địa chỉ tra cứu văn bản điện tử nếu sử dụng cơ chế dẫn chiếu.

Mỗi giấy phép hoạt động được sử dụng để ký một hợp đồng BHYT. Trường hợp có nhiều cơ sở trực thuộc hoặc nhiều địa điểm, việc ký chung hay ký riêng phải được xác định theo địa bàn và cấp chuyên môn kỹ thuật của từng cơ sở.

Người ký phía phòng khám phải đúng thẩm quyền. Việc giám đốc doanh nghiệp sở hữu phòng khám ký hồ sơ chưa chắc đã phù hợp nếu người đó không phải người đứng đầu cơ sở theo hồ sơ pháp lý và không có văn bản phân công hoặc ủy quyền hợp lệ.

Bản sao giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh

Hồ sơ phải có bản chụp giấy phép hoạt động do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp, được cơ sở đóng dấu treo để xác nhận. Thông tin trong giấy phép phải thống nhất với văn bản đề nghị và tình trạng hoạt động thực tế.

Cần kiểm tra kỹ:

Tên phòng khám;

Chủ thể sở hữu;

Địa chỉ;

Hình thức tổ chức;

Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật;

Thời gian hoạt động;

Phạm vi hoạt động chuyên môn;

Các nội dung điều chỉnh đã được cơ quan có thẩm quyền chấp thuận.

Nếu phòng khám đã chuyển địa chỉ, đổi tên, thay người chịu trách nhiệm chuyên môn hoặc thay đổi phạm vi hoạt động nhưng chưa hoàn tất điều chỉnh giấy phép thì nên xử lý giấy phép trước khi đề nghị ký hợp đồng BHYT.

Trường hợp giấy phép đã được cơ quan cấp phép gửi cho cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc có thể tra cứu trên hệ thống trực tuyến của cơ quan có thẩm quyền, cơ sở có thể không phải nộp lại bản chụp nhưng phải dẫn chiếu địa chỉ tra cứu trong văn bản đề nghị.

Hồ sơ về phạm vi hoạt động chuyên môn

Hồ sơ cần có bản chụp quyết định xếp cấp hoặc tạm xếp cấp chuyên môn kỹ thuật do cơ quan có thẩm quyền ban hành. Đối với một số cơ sở thuộc trường hợp chuyển tiếp, còn phải có văn bản xác định tuyến chuyên môn kỹ thuật đã được xếp trước ngày 1/1/2025.

Phòng khám cần phân biệt ba tài liệu:

Giấy phép hoạt động xác định hình thức tổ chức và phạm vi được phép hoạt động;

Quyết định xếp hoặc tạm xếp cấp xác định vị trí trong hệ thống chuyên môn kỹ thuật;

Quyết định phê duyệt danh mục kỹ thuật xác định từng dịch vụ cơ sở được thực hiện.

Các tài liệu này phải thống nhất với nhau. Ví dụ, phòng khám không nên đề nghị thanh toán một kỹ thuật chuyên sâu khi phạm vi hoạt động, nhân sự hoặc cấp chuyên môn của cơ sở không đáp ứng.

Phạm vi đề nghị ký hợp đồng có thể hẹp hơn phạm vi được cấp phép nếu phòng khám chưa đủ khả năng triển khai toàn bộ. Không nên kê tối đa chỉ để làm hồ sơ đẹp vì cơ sở phải duy trì điều kiện đã cam kết trong suốt thời gian thực hiện hợp đồng.

Danh sách người hành nghề tại phòng khám

Theo hồ sơ hiện hành, cơ sở phải nộp bảng kê nhân lực theo từng khoa, phòng và bộ phận chuyên môn; đối với cơ sở có giường bệnh phải kê cả tổng số giường được phê duyệt.

Bảng kê nên thể hiện:

Họ tên;

Chức danh chuyên môn;

Số giấy phép hành nghề;

Phạm vi hành nghề;

Khoa, phòng làm việc;

Vị trí phụ trách;

Hình thức làm việc;

Ngày, giờ hành nghề;

Thông tin hành nghề tại cơ sở khác;

Trạng thái đăng ký hành nghề.

Danh sách này cần khớp với dữ liệu đăng ký hành nghề tại cơ quan quản lý. Việc kê bác sĩ chỉ làm việc theo lời mời, chưa có hợp đồng hoặc chưa được đăng ký hành nghề sẽ làm giảm tính tin cậy của hồ sơ.

Ngoài bác sĩ, phòng khám phải kê đầy đủ điều dưỡng, kỹ thuật viên, dược sĩ và nhân sự chuyên môn khác cần thiết cho các dịch vụ đăng ký. Đối với mỗi kỹ thuật, nên có bảng chỉ rõ người chịu trách nhiệm và người trực tiếp thực hiện.

Danh mục kỹ thuật chuyên môn được phê duyệt

Hồ sơ phải kèm bản chụp quyết định phê duyệt danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế, có đóng dấu treo của cơ sở để xác nhận, trừ trường hợp văn bản đã được gửi cho cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc có thể tra cứu trực tuyến theo quy định.

Phòng khám nên chuẩn bị thêm bảng đối chiếu nội bộ gồm:

Tên kỹ thuật theo quyết định;

Mã dịch vụ dự kiến sử dụng;

Giá dịch vụ;

Người thực hiện;

Thiết bị phục vụ;

Thuốc, vật tư kèm theo;

Nơi thực hiện;

Trạng thái đang triển khai;

Khả năng gửi kết quả điện tử.

Không nên tự đổi tên kỹ thuật hoặc gộp nhiều kỹ thuật thành một gói nếu chưa có căn cứ. Tên và mã trên phần mềm phải thống nhất với quyết định chuyên môn và danh mục thanh toán.

Danh mục thuốc, vật tư y tế và trang thiết bị

Điều 26 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định cơ sở phải nộp danh mục thuốc và thiết bị y tế sử dụng tại cơ sở.

Danh mục thuốc nên thể hiện:

Tên hoạt chất và tên thương mại;

Hàm lượng, nồng độ và dạng bào chế;

Đường dùng;

Đơn vị tính;

Nhóm thuốc;

Điều kiện bảo quản;

Phạm vi sử dụng;

Trạng thái thuộc hoặc không thuộc phạm vi quỹ BHYT thanh toán.

Danh mục thiết bị nên thể hiện:

Tên thiết bị;

Model, số serial;

Số lượng;

Khoa, phòng sử dụng;

Tình trạng hoạt động;

Hồ sơ bảo trì, hiệu chuẩn hoặc kiểm định;

Kỹ thuật được thực hiện bằng thiết bị;

Hình thức sở hữu, thuê hoặc mượn.

Mặc dù tiêu đề hồ sơ pháp lý sử dụng cụm “thiết bị y tế”, phòng khám vẫn nên lập bảng vật tư y tế, hóa chất và sinh phẩm riêng nếu các mặt hàng này được sử dụng trong dịch vụ dự kiến thanh toán. Điều này giúp chứng minh khả năng cung ứng và làm cơ sở thiết lập dữ liệu quản lý kho.

Danh mục kê khai phải phản ánh hàng hóa thực tế. Không nên đưa thuốc hoặc thiết bị chưa mua, chưa lắp đặt hoặc chưa đủ điều kiện sử dụng vào hồ sơ.

Hồ sơ chứng minh điều kiện cơ sở vật chất

Điều 26 Nghị định 188/2025/NĐ-CP không tách riêng một thành phần bắt buộc mang tên “hồ sơ cơ sở vật chất”. Tuy nhiên, phòng khám vẫn phải duy trì đầy đủ điều kiện hoạt động và có khả năng chứng minh khi hồ sơ cần làm rõ hoặc khi cơ quan có thẩm quyền kiểm tra.

Bộ tài liệu hỗ trợ nên có:

Sơ đồ mặt bằng;

Danh sách phòng chuyên môn;

Hình ảnh khu vực tiếp đón, khám, cấp cứu, thực hiện kỹ thuật và lưu trữ hồ sơ;

Hồ sơ phòng cháy, chữa cháy theo trường hợp áp dụng;

Hồ sơ môi trường và quản lý chất thải y tế;

Hồ sơ kiểm soát nhiễm khuẩn;

Hồ sơ an toàn bức xạ nếu có;

Hồ sơ điện, nước, nguồn điện dự phòng;

Hồ sơ tủ thuốc, kho thuốc và điều kiện bảo quản;

Biển hiệu, sơ đồ và biển chỉ dẫn.

Cơ sở vật chất trên thực tế phải thống nhất với giấy phép hoạt động. Việc cơi nới thêm phòng, chuyển vị trí phòng kỹ thuật hoặc sử dụng khu vực ngoài phạm vi được thẩm định cần được rà soát trước khi đưa vào phục vụ người bệnh BHYT.

Tài liệu về hệ thống công nghệ thông tin và liên thông dữ liệu

Thành phần chính thức là bảng kê danh mục phần mềm, phần cứng bảo đảm kết nối và trích chuyển dữ liệu điện tử trong thanh toán BHYT theo Mẫu số 8.

Bảng kê cần phản ánh:

Phần mềm quản lý khám chữa bệnh;

Phần mềm quản lý viện phí;

Phần mềm quản lý dược và vật tư;

Công cụ ký số;

Máy chủ hoặc phương án lưu trữ;

Máy trạm;

Thiết bị mạng;

Đường truyền internet;

Phương án sao lưu;

Khả năng kết nối Cổng tiếp nhận dữ liệu BHYT.

Ngoài bảng kê, phòng khám nên chuẩn bị biên bản kiểm thử hoặc tài liệu thể hiện hệ thống đã gửi được dữ liệu. Cơ quan quản lý không chỉ quan tâm việc phòng khám đã mua phần mềm mà còn xem hệ thống có vận hành đúng chuẩn và dữ liệu có thể tiếp nhận hay không.

Tài khoản bác sĩ, dược sĩ, kỹ thuật viên và nhân viên viện phí phải được phân quyền đúng chức năng. Không nên sử dụng chung một tài khoản cho nhiều người vì sẽ khó xác định trách nhiệm khi dữ liệu phát sinh sai lệch.

Các biểu mẫu, phụ lục hoặc tài liệu giải trình theo yêu cầu

Cơ sở cần chuẩn bị:

Bản chụp quyết định phê duyệt giá dịch vụ thuộc danh mục do quỹ BHYT thanh toán;

Hoặc văn bản đề xuất giá dịch vụ BHYT áp dụng để xác định mức thanh toán đối với cơ sở tư nhân thuộc trường hợp quy định.

Đây là thành phần quan trọng nhưng thường bị bỏ sót khi phòng khám chỉ tập trung vào giấy phép, bác sĩ và danh mục kỹ thuật.

Khi phát hiện hồ sơ cần sửa đổi, bổ sung, cơ quan bảo hiểm xã hội phải có văn bản nêu cụ thể nội dung cần hoàn thiện. Đối với hồ sơ ký lần đầu, nếu hồ sơ đầy đủ và không cần bổ sung, thời hạn xem xét, ký hợp đồng là 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ và cơ sở đáp ứng điều kiện. Nếu cần bổ sung, cơ quan bảo hiểm xã hội thông báo trong 5 ngày làm việc; cơ sở có 30 ngày để hoàn thiện; sau khi nhận hồ sơ bổ sung, cơ quan bảo hiểm xã hội xử lý trong 10 ngày.

Các tài liệu giải trình thường phát sinh khi:

Tên cơ sở trên các văn bản không thống nhất;

Danh sách nhân lực khác với dữ liệu đăng ký hành nghề;

Lịch bác sĩ có dấu hiệu chồng chéo;

Kỹ thuật kê khai không khớp với quyết định phê duyệt;

Thiết bị không tương ứng với danh mục kỹ thuật;

Giá dịch vụ chưa có căn cứ;

Danh mục thuốc không phù hợp với mô hình điều trị;

Phần mềm chưa gửi được dữ liệu;

Phòng khám chuyển cận lâm sàng nhưng chưa có hợp đồng nguyên tắc;

Có sự khác nhau giữa hồ sơ giấy và dữ liệu điện tử.

Đối với hợp đồng nối tiếp, nếu các tài liệu không thay đổi thì cơ sở được sử dụng hồ sơ của lần ký trước. Nếu có thay đổi, cơ sở chỉ phải nộp tài liệu chứng minh phần thay đổi.

Lưu ý quan trọng: Phòng khám chỉ được khám chữa bệnh BHYT và đề nghị thanh toán chi phí từ thời điểm hợp đồng có hiệu lực. Việc đã nộp hồ sơ, đã được tiếp nhận hồ sơ hoặc đang chờ ký không tạo quyền tiếp nhận và thanh toán BHYT. Các điều kiện đã kê khai cũng phải được duy trì trong toàn bộ thời gian thực hiện hợp đồng.

“Hành trình qua bàn thẩm định” – Quy trình ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

Việc phòng khám đã được cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh không đồng nghĩa cơ sở đương nhiên được tiếp nhận và thanh toán chi phí cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế. Muốn triển khai khám chữa bệnh BHYT, phòng khám phải đáp ứng đồng thời điều kiện hoạt động chuyên môn, điều kiện kết nối dữ liệu và hoàn thành việc ký hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội có thẩm quyền.

Theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP, hai điều kiện nền tảng để ký hợp đồng là phòng khám phải bảo đảm các điều kiện hoạt động phù hợp với phạm vi cung ứng dịch vụ BHYT và đáp ứng tiêu chuẩn kết nối, liên thông dữ liệu với hệ thống thông tin, giám định BHYT. Vì vậy, quá trình chuẩn bị không chỉ là tập hợp giấy phép mà còn là cuộc rà soát toàn bộ nhân sự, danh mục kỹ thuật, thuốc, vật tư, giá dịch vụ, phần mềm và quy trình tiếp nhận người bệnh.

Bước 1 – Khảo sát và đánh giá điều kiện của phòng khám

Trước khi lập hồ sơ, phòng khám cần thực hiện một cuộc “khám sức khỏe pháp lý” đối với chính cơ sở của mình. Nội dung đánh giá nên bao gồm giấy phép hoạt động, địa điểm hành nghề, hình thức tổ chức, cấp chuyên môn kỹ thuật, thời gian hoạt động, nhân sự đăng ký hành nghề và phạm vi chuyên môn đã được phê duyệt.

Phòng khám cần trả lời rõ các câu hỏi:

Phòng khám được cấp phép khám ngoại trú hay có thêm hoạt động điều trị ban ngày, điều trị nội trú?

Danh mục kỹ thuật nào đã được phê duyệt và đang thực hiện trên thực tế?

Người hành nghề có đầy đủ giấy phép hành nghề, đăng ký hành nghề và phạm vi hành nghề phù hợp hay không?

Thuốc, vật tư, thiết bị y tế có đáp ứng được phạm vi chuyên môn dự kiến đưa vào thanh toán BHYT hay không?

Phòng khám có đủ nhân sự làm công tác tiếp đón, kiểm tra quyền lợi BHYT, nhập dữ liệu, mã hóa bệnh tật và lập hồ sơ đề nghị thanh toán hay không?

Hệ thống phần mềm có thể kết nối với Cổng tiếp nhận dữ liệu của Hệ thống thông tin giám định BHYT hay chưa?

Việc khảo sát phải dựa trên khả năng hoạt động thực tế, không nên chỉ căn cứ vào nội dung ghi trên giấy phép. Một phòng khám có danh mục kỹ thuật rộng nhưng chưa có đủ thiết bị, nhân sự hoặc phần mềm để triển khai ổn định thì nên xác định phạm vi đề nghị ký hợp đồng ở mức phù hợp.

Đặc biệt, cơ sở phải có khả năng duy trì các điều kiện trong suốt quá trình thực hiện hợp đồng. Nếu sau khi ký, phòng khám thiếu người hành nghề, ngừng vận hành thiết bị hoặc không còn đáp ứng điều kiện kết nối dữ liệu, hoạt động thanh toán BHYT có thể bị ảnh hưởng, tạm dừng hoặc bị kiểm tra.

Bước 2 – Chuẩn hóa hồ sơ pháp lý và chuyên môn

Sau giai đoạn khảo sát, phòng khám cần chuẩn hóa hồ sơ thành từng nhóm để dễ kiểm tra, cập nhật và giải trình. Hồ sơ không nên chỉ được chuẩn bị nhằm “đủ giấy tờ để nộp” mà phải phản ánh đúng tình trạng hoạt động thực tế của cơ sở.

Nhóm hồ sơ pháp lý thường tập trung vào:

Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh;

Văn bản xếp cấp hoặc tạm xếp cấp chuyên môn kỹ thuật;

Thông tin về chủ thể sở hữu và người đứng đầu cơ sở;

Văn bản đề nghị ký hợp đồng theo biểu mẫu hiện hành;

Các giấy tờ liên quan đến địa điểm, cơ sở trực thuộc hoặc nhiều địa điểm hoạt động nếu có.

Nhóm hồ sơ chuyên môn cần rà soát:

Danh sách người hành nghề và phạm vi hành nghề;

Danh mục kỹ thuật đã được phê duyệt;

Cơ cấu khoa, phòng và bộ phận chuyên môn;

Trang thiết bị y tế đang sử dụng;

Danh mục thuốc, hóa chất, vật tư y tế;

Quy trình khám bệnh, kê đơn, chỉ định dịch vụ và lưu hồ sơ;

Khả năng cung ứng dịch vụ phù hợp với phạm vi đề nghị thanh toán BHYT.

Nhóm hồ sơ công nghệ thông tin cần thể hiện được phần cứng, phần mềm, đường truyền, tài khoản kết nối, chữ ký số và khả năng trích chuyển dữ liệu điện tử. Phụ lục Nghị định 188/2025/NĐ-CP có bảng kê riêng về thiết bị phần cứng, phần mềm bảo đảm kết nối liên thông dữ liệu trong thanh toán BHYT.

Một lỗi thường gặp là thông tin giữa các tài liệu không thống nhất. Ví dụ, tên cơ sở trên giấy phép khác với tên trên phần mềm; danh sách bác sĩ trong hồ sơ không khớp với người đang làm việc; mã kỹ thuật trên hệ thống không tương ứng với danh mục đã được phê duyệt. Những sai lệch này cần được xử lý trước khi nộp hồ sơ.

Bước 3 – Nộp hồ sơ đề nghị ký hợp đồng

Phòng khám gửi hồ sơ đến cơ quan bảo hiểm xã hội được giao thẩm quyền ký hợp đồng. Văn bản đề nghị ký hợp đồng được lập theo Mẫu số 7 và hợp đồng được lập theo Mẫu số 5 ban hành kèm theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

Cơ sở cần xác định đúng cơ quan tiếp nhận căn cứ vào địa điểm hoạt động và phân cấp quản lý của ngành bảo hiểm xã hội. Trường hợp phòng khám có nhiều cơ sở tại các tỉnh, thành phố khác nhau, từng cơ sở thông thường phải ký hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cơ sở đó đặt địa điểm.

Về nguyên tắc, mỗi giấy phép hoạt động được sử dụng để ký một hợp đồng BHYT, trừ một số trường hợp đặc thù đối với cơ sở có nhiều địa điểm hoặc cơ sở trực thuộc được Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định. Vì vậy, trước khi nộp hồ sơ, phòng khám phải xác định rõ đề nghị ký một hợp đồng chung hay ký riêng cho từng cơ sở.

Hồ sơ nên được kiểm tra lần cuối theo ba tiêu chí:

Đúng biểu mẫu;

Đầy đủ thành phần;

Thống nhất về thông tin.

Phòng khám cần lưu lại toàn bộ hồ sơ đã nộp, giấy tiếp nhận, mã hồ sơ hoặc chứng từ gửi hồ sơ để theo dõi thời hạn giải quyết và đối chiếu khi có yêu cầu bổ sung.

Bước 4 – Cơ quan bảo hiểm xã hội kiểm tra hồ sơ

Theo quy định hiện hành, việc thẩm định để ký hợp đồng BHYT được thực hiện trên cơ sở hồ sơ do phòng khám nộp. Phòng khám chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của hồ sơ và việc duy trì đầy đủ điều kiện hoạt động.

Cơ quan bảo hiểm xã hội có thể kiểm tra các nội dung trọng tâm như:

Tính hợp lệ của giấy phép hoạt động;

Sự phù hợp giữa phạm vi chuyên môn và phạm vi đề nghị thanh toán BHYT;

Tình trạng pháp lý của cơ sở và người ký hợp đồng;

Khả năng cung ứng thuốc, vật tư và dịch vụ kỹ thuật;

Điều kiện kết nối, liên thông dữ liệu;

Danh mục và mã sử dụng trong phần mềm;

Khả năng xác thực dữ liệu thanh toán.

Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ và cơ sở đủ điều kiện, cơ quan bảo hiểm xã hội phải hoàn thành việc ký hợp đồng trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đối với trường hợp ký lần đầu.

Nếu hồ sơ cần sửa đổi, bổ sung, trong thời hạn 5 ngày làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ, cơ quan bảo hiểm xã hội phải có văn bản nêu cụ thể nội dung cần hoàn thiện. Phòng khám có 30 ngày để bổ sung. Sau khi nhận hồ sơ bổ sung, cơ quan bảo hiểm xã hội có 10 ngày để ký hoặc thông báo từ chối, trong đó phải nêu rõ lý do và căn cứ pháp lý.

Phòng khám không nên bổ sung từng tài liệu rời rạc mà cần kiểm tra lại toàn bộ hồ sơ theo nội dung yêu cầu. Việc sửa một thông tin có thể kéo theo yêu cầu cập nhật ở danh sách nhân sự, danh mục kỹ thuật, phần mềm và dự thảo hợp đồng.

Bước 5 – Khảo sát điều kiện hoạt động thực tế khi cần thiết

Theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP, thẩm định để ký hợp đồng được thực hiện trên hồ sơ, do đó khảo sát trực tiếp tại phòng khám không phải là một bước bắt buộc áp dụng giống nhau trong mọi hồ sơ ký lần đầu. Tuy nhiên, cơ sở vẫn có thể được kiểm tra trong quá trình quản lý hoạt động khám chữa bệnh, kiểm tra việc thực hiện hợp đồng hoặc khi thông tin cần được xác minh.

Vì vậy, phòng khám phải chuẩn bị cơ sở thực tế tương ứng với hồ sơ đã kê khai. Các nội dung dễ được đối chiếu gồm:

Biển hiệu và địa chỉ hoạt động;

Khu vực tiếp đón người bệnh BHYT;

Phòng khám và phòng thực hiện kỹ thuật;

Trang thiết bị chuyên môn;

Khu vực bảo quản thuốc, vật tư;

Danh sách người hành nghề đang có mặt;

Phần mềm quản lý và máy tính tiếp nhận;

Đường truyền internet và thiết bị ký số;

Quy trình kiểm tra thẻ, lập hồ sơ, gửi dữ liệu;

Hồ sơ bệnh án, đơn thuốc và chứng từ thanh toán mẫu.

Nếu hồ sơ thể hiện có máy xét nghiệm, thiết bị chẩn đoán hoặc nhân sự chuyên khoa nhưng tại thời điểm kiểm tra không có trên thực tế, phòng khám sẽ khó chứng minh khả năng cung ứng dịch vụ. Cơ sở cũng không nên sử dụng chung tài khoản phần mềm hoặc chữ ký số với một phòng khám khác.

Bước 6 – Thống nhất phạm vi khám chữa bệnh và thanh toán BHYT

Hợp đồng BHYT không mặc nhiên bao phủ toàn bộ dịch vụ phòng khám đang cung cấp. Hai bên phải xác định phạm vi dịch vụ được thực hiện, đối tượng phục vụ, danh mục kỹ thuật, thuốc, vật tư, phương thức thanh toán, quy trình gửi dữ liệu và trách nhiệm giải quyết chi phí bị từ chối.

Phạm vi ghi trong hợp đồng phải phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt. Phòng khám không được đưa vào đề nghị thanh toán BHYT một kỹ thuật chỉ vì cơ sở có thiết bị hoặc có bác sĩ thực hiện nếu kỹ thuật đó chưa được phê duyệt cho phòng khám.

Hai bên cần làm rõ:

Phòng khám có tiếp nhận đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu hay không;

Phạm vi khám ngoại trú được thanh toán;

Danh mục kỹ thuật thực hiện tại cơ sở;

Dịch vụ phải chuyển người bệnh hoặc chuyển mẫu sang cơ sở khác;

Cơ chế cung ứng và thanh toán thuốc, vật tư;

Giá dịch vụ được sử dụng làm căn cứ thanh toán;

Phương thức tạm ứng, giám định và quyết toán;

Thời điểm gửi dữ liệu;

Quy trình xử lý hồ sơ bị cảnh báo hoặc từ chối.

Việc thống nhất càng chi tiết thì càng giảm tranh chấp khi giám định. Phòng khám cần tránh tâm lý “ký trước, vận hành sau”, bởi một dịch vụ đã thực hiện nhưng nằm ngoài phạm vi hợp đồng hoặc không đủ dữ liệu chứng minh có thể không được quỹ BHYT thanh toán.

Bước 7 – Hoàn thiện, ký kết và quản lý hợp đồng

Hợp đồng khám chữa bệnh BHYT hiện được lập theo Mẫu số 5 kèm theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP. Hợp đồng có thể không xác định thời hạn hoặc có thời hạn theo thỏa thuận của hai bên và có hiệu lực từ ngày ký hoặc thời điểm được ghi cụ thể trong hợp đồng.

Người ký phía phòng khám phải đúng thẩm quyền. Đó có thể là người đứng đầu cơ sở, người đứng tên hộ kinh doanh sở hữu cơ sở tư nhân, người được giao đứng đầu theo điều lệ hợp tác xã hoặc cấp phó được phân công, ủy quyền hợp lệ.

Sau khi ký, phòng khám cần xây dựng bộ hồ sơ quản lý hợp đồng gồm:

Bản hợp đồng và toàn bộ phụ lục;

Danh mục kỹ thuật, thuốc, vật tư đã thống nhất;

Thông tin tài khoản và chữ ký số;

Các văn bản trao đổi với cơ quan bảo hiểm xã hội;

Hồ sơ thay đổi nhân sự, thiết bị hoặc phạm vi chuyên môn;

Biên bản kiểm tra, đối chiếu và quyết toán;

Hồ sơ giải trình dữ liệu bị từ chối.

Khi có thay đổi thuộc trường hợp phải ký phụ lục, hai bên thực hiện thủ tục ký phụ lục theo quy định. Thời hạn hoàn thành ký phụ lục thông thường là 5 ngày làm việc kể từ khi nhận hồ sơ. Đối với những thay đổi chỉ phải thông báo, nếu cơ quan bảo hiểm xã hội không có ý kiến trong thời hạn luật định thì việc xử lý được thực hiện theo cơ chế quy định tại Nghị định.

Bước 8 – Kết nối hệ thống để chính thức tiếp nhận người bệnh

Ký hợp đồng mới chỉ hoàn thành phần pháp lý. Trước khi chính thức tiếp nhận người bệnh BHYT, phòng khám phải vận hành thử toàn bộ quy trình công nghệ thông tin từ tiếp đón đến gửi dữ liệu thanh toán.

Các công việc cần hoàn tất gồm:

Đăng ký hoặc kích hoạt mã cơ sở khám chữa bệnh;

Đăng ký tài khoản liên thông;

Cấu hình phần mềm quản lý;

Cài đặt và kiểm tra chữ ký số;

Đồng bộ danh mục dùng chung;

Kiểm thử tra cứu thông tin thẻ BHYT;

Kiểm thử lập lượt khám và ghi nhận chẩn đoán;

Kiểm thử kê đơn, chỉ định dịch vụ và tính chi phí;

Kết xuất dữ liệu theo chuẩn;

Gửi dữ liệu thử lên Cổng tiếp nhận;

Kiểm tra thông báo phản hồi và sửa lỗi.

Phòng khám chỉ nên tiếp nhận rộng rãi người bệnh BHYT khi quy trình đã hoạt động ổn định. Nếu hệ thống chưa kết nối được, dữ liệu gửi chậm hoặc danh mục mã chưa đồng bộ, cơ sở có thể cung cấp dịch vụ nhưng gặp khó khăn khi đề nghị giám định, thanh toán.

Nghị định 188/2025/NĐ-CP yêu cầu cơ sở gửi dữ liệu điện tử chi phí sau khi kết thúc lượt khám, ký số bảng tổng hợp chi phí hằng tháng, quý, đồng thời duy trì hạ tầng và phần mềm đáp ứng chuẩn dữ liệu, giao dịch điện tử trong lĩnh vực y tế.

“Phòng máy phía sau quầy khám” – Yêu cầu về dữ liệu và công nghệ thông tin

Đối với hoạt động BHYT, phần mềm không chỉ là công cụ in phiếu khám hoặc thu tiền. Đây là hệ thống ghi nhận toàn bộ quá trình cung cấp dịch vụ và tạo dữ liệu chứng minh khoản chi phí mà phòng khám đề nghị quỹ BHYT thanh toán.

Một hồ sơ chuyên môn có thể đúng nhưng dữ liệu điện tử sai mã, thiếu trường thông tin hoặc gửi không đúng thời điểm vẫn có nguy cơ bị cảnh báo, từ chối tiếp nhận hoặc yêu cầu giải trình. Vì vậy, phòng khám phải xem hệ thống công nghệ thông tin là một phần của điều kiện hoạt động BHYT, không phải công việc phụ giao riêng cho nhân viên kỹ thuật.

Phần mềm quản lý khám chữa bệnh BHYT cần đáp ứng những chức năng nào?

Phòng khám được lựa chọn giải pháp phần mềm phù hợp với quy mô hoạt động nhưng phần mềm phải tạo được dữ liệu đầu ra theo chuẩn do Bộ Y tế ban hành và có khả năng liên thông với hệ thống giám định BHYT.

Các chức năng cơ bản cần có gồm:

Tiếp nhận và quản lý thông tin người bệnh;

Tra cứu giá trị sử dụng của thẻ BHYT;

Ghi nhận nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu;

Quản lý giấy chuyển cơ sở, giấy hẹn khám lại;

Quản lý bác sĩ, khoa phòng và thời gian khám;

Lập hồ sơ khám bệnh ngoại trú;

Ghi chẩn đoán và mã bệnh;

Kê đơn thuốc điện tử;

Chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và thủ thuật;

Quản lý kết quả dịch vụ;

Quản lý thuốc, vật tư và số lượng sử dụng;

Tính chi phí trong và ngoài phạm vi BHYT;

Xác định phần quỹ BHYT và người bệnh cùng chi trả;

Kết xuất dữ liệu điện tử;

Ký số và gửi dữ liệu;

Tiếp nhận thông báo lỗi từ Cổng giám định;

Lưu lịch sử chỉnh sửa và gửi lại dữ liệu.

Phần mềm cũng cần phân quyền người sử dụng. Bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên tiếp nhận, dược, kế toán và quản trị hệ thống không nên sử dụng chung một tài khoản. Mỗi thao tác quan trọng cần có khả năng truy vết người thực hiện và thời điểm cập nhật.

Bộ Y tế không bắt buộc tất cả cơ sở phải sử dụng duy nhất một phần mềm, nhưng hệ thống được lựa chọn phải đáp ứng chuẩn dữ liệu đầu ra phục vụ quản lý, giám định và thanh toán BHYT.

Kiểm tra thông tin thẻ BHYT và quyền lợi của người bệnh

Tại khu vực tiếp đón, phần mềm phải hỗ trợ kiểm tra tình trạng tham gia BHYT, giá trị sử dụng của thẻ, mã quyền lợi, mức hưởng, nơi đăng ký ban đầu và các thông tin liên quan đến lượt khám.

Từ ngày 15/8/2025, người bệnh có thể xuất trình thông tin BHYT bằng căn cước, căn cước công dân, tài khoản VNeID mức độ 2 đã tích hợp thông tin thẻ, thẻ BHYT điện tử hoặc thẻ giấy theo từng trường hợp.

Nhân viên tiếp nhận không nên chỉ nhìn ảnh chụp thẻ hoặc nhập thủ công toàn bộ thông tin. Cần thực hiện tra cứu trên hệ thống và đối chiếu các thông tin cơ bản như:

Họ tên;

Ngày tháng năm sinh;

Số định danh hoặc mã số BHYT;

Giá trị sử dụng;

Mức hưởng;

Nơi đăng ký ban đầu;

Tình trạng chuyển cơ sở hoặc hẹn khám lại.

Nếu dữ liệu giữa căn cước và thẻ BHYT không khớp, phòng khám phải xử lý theo quy trình tiếp nhận, không tự ý sửa thông tin nhân thân chỉ để hoàn tất lượt khám. Những trường hợp đặc biệt cần được ghi nhận và lưu tài liệu chứng minh kèm theo.

Phần mềm cũng phải phân biệt khám đúng nơi đăng ký, khám theo giấy chuyển cơ sở, khám lại theo giấy hẹn, cấp cứu và những trường hợp người bệnh tự đi khám. Việc xác định sai trường hợp có thể dẫn đến tính sai mức hưởng hoặc sai phần người bệnh phải cùng chi trả.

Liên thông dữ liệu khám chữa bệnh với hệ thống giám định

Sau khi kết thúc lượt khám hoặc đợt điều trị, phòng khám phải trích chuyển dữ liệu lên Cổng tiếp nhận dữ liệu thuộc Hệ thống thông tin giám định BHYT. Dữ liệu này là căn cứ để cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện giám định tự động, giám định chủ động, đối chiếu và thanh toán.

Hệ thống của phòng khám phải bảo đảm dữ liệu từ các bộ phận được liên kết với nhau. Thông tin tiếp đón phải khớp với hồ sơ bác sĩ; chỉ định phải khớp với kết quả; thuốc đã kê phải khớp với thuốc xuất; chi phí đề nghị thanh toán phải khớp với dịch vụ thực tế.

Các nhóm lỗi liên thông thường gặp gồm:

Sai mã cơ sở khám chữa bệnh;

Sai mã người hành nghề;

Sai mã khoa hoặc phòng;

Mã bệnh không hợp lệ;

Mã dịch vụ không có trong danh mục;

Ngày chỉ định không phù hợp với thời gian khám;

Số lượng thuốc, vật tư vượt dữ liệu chuyên môn;

Chi phí đề nghị thanh toán không khớp bảng kê;

Thiếu thông tin giấy chuyển cơ sở;

Thiếu chữ ký số;

Trùng lượt khám;

Gửi dữ liệu sau thời hạn nhưng không có lý do phù hợp.

Từ năm 2026, quy trình giám định tiếp tục được thực hiện theo hướng tăng giám định tự động, sử dụng danh mục dùng chung và khai thác dữ liệu điện tử để kiểm soát chi phí. Thông tư 12/2026/TT-BTC là một trong những căn cứ mới về trình tự, thủ tục giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Quản lý hồ sơ bệnh án, đơn thuốc và chỉ định dịch vụ

Phần mềm phải bảo đảm mối liên hệ logic giữa chẩn đoán, chỉ định và chi phí. Không nên tồn tại tình trạng dữ liệu có dịch vụ nhưng hồ sơ không có chỉ định, có đơn thuốc nhưng không có chẩn đoán hoặc người hành nghề kê đơn không thuộc danh sách đăng ký tại cơ sở.

Hồ sơ khám cần thể hiện tối thiểu quá trình tiếp nhận, lý do khám, triệu chứng, kết quả khám, chẩn đoán, hướng xử trí, đơn thuốc, chỉ định và kết quả dịch vụ nếu có. Các trường thông tin chuyên môn phải được nhập đúng thời điểm và bởi người có thẩm quyền.

Đối với đơn thuốc, hệ thống cần quản lý:

Người kê đơn;

Thời điểm kê đơn;

Chẩn đoán liên quan;

Tên thuốc, hoạt chất, hàm lượng và dạng bào chế;

Liều dùng, đường dùng và thời gian dùng;

Số lượng thuốc;

Phạm vi thanh toán BHYT;

Thông tin chỉnh sửa hoặc hủy đơn.

Đối với chỉ định dịch vụ, phần mềm phải kiểm soát người chỉ định, thời gian chỉ định, bộ phận thực hiện, kết quả và tình trạng hoàn thành. Dịch vụ đã hủy hoặc không thực hiện không được đưa vào hồ sơ đề nghị thanh toán.

Phòng khám cần ngăn việc lập hồ sơ sau khi người bệnh đã rời cơ sở chỉ để bổ sung dữ liệu thanh toán. Mọi chỉnh sửa phải có lý do, lưu vết và được kiểm tra trước khi gửi lại.

Đồng bộ mã thuốc, vật tư và danh mục kỹ thuật

Một trong những nguyên nhân phổ biến khiến dữ liệu bị từ chối là phòng khám sử dụng tên nội bộ nhưng không ánh xạ chính xác sang mã dùng chung.

Ví dụ, một kỹ thuật có thể được phòng khám đặt tên ngắn trong phần mềm để nhân viên dễ tìm kiếm. Tuy nhiên, khi gửi dữ liệu BHYT, kỹ thuật phải được ánh xạ đúng mã, tên, đơn vị tính, giá và điều kiện thanh toán tương ứng.

Phòng khám cần xây dựng bảng đối chiếu giữa:

Danh mục kỹ thuật được phê duyệt;

Danh mục kỹ thuật trong hợp đồng BHYT;

Danh mục dùng chung;

Danh mục trên phần mềm;

Bảng giá đang áp dụng.

Đối với thuốc, cần đồng bộ thông tin về mã thuốc, hoạt chất, nồng độ hoặc hàm lượng, dạng bào chế, đường dùng, đơn vị tính, giá mua và điều kiện thanh toán.

Đối với vật tư y tế, cần kiểm soát mã vật tư, tên thương mại, chủng loại, quy cách, đơn vị tính, số lượng sử dụng và kỹ thuật liên quan.

Việc cập nhật phải được thực hiện mỗi khi có thay đổi về danh mục, giá, phạm vi thanh toán hoặc tiêu chuẩn mã hóa. Từ ngày 1/7/2026, Thông tư 06/2026/TT-BYT về mã hóa bệnh tật và nguyên nhân tử vong theo ICD-10 chính thức có hiệu lực, đòi hỏi cơ sở chú trọng hơn đến chất lượng mã chẩn đoán trong dữ liệu BHYT.

Ký số và gửi dữ liệu điện tử

Dữ liệu BHYT không chỉ được xuất thành tệp mà còn phải được ký số theo yêu cầu trước khi gửi. Chữ ký số có vai trò xác thực chủ thể gửi, tính toàn vẹn của dữ liệu và trách nhiệm của phòng khám đối với hồ sơ đề nghị thanh toán.

Phòng khám cần xác định rõ:

Chữ ký số đứng tên chủ thể nào;

Ai được giao quản lý thiết bị hoặc tài khoản ký;

Những loại dữ liệu nào phải ký;

Quy trình ký bảng tổng hợp chi phí;

Cách xử lý khi chứng thư số hết hạn;

Phương án dự phòng khi thiết bị ký số bị lỗi.

Không nên giao thiết bị chữ ký số cho nhiều người sử dụng tùy tiện hoặc để mật khẩu tại khu vực công cộng. Việc ký số cần có quy trình nội bộ và nhật ký kiểm soát.

Nghị định 188/2025/NĐ-CP yêu cầu cơ sở ký số bảng tổng hợp chi phí khám chữa bệnh của người tham gia BHYT theo tháng, quý, xác thực dữ liệu điện tử và chịu trách nhiệm về sự chính xác giữa dữ liệu tổng hợp với bảng kê chi phí của từng người bệnh.

Trước khi gửi chính thức, hệ thống nên thực hiện kiểm tra tự động:

Đủ trường dữ liệu bắt buộc;

Không trùng lượt khám;

Mã bệnh hợp lệ;

Mã người hành nghề hợp lệ;

Mã dịch vụ có trong danh mục;

Đơn giá và số lượng hợp lý;

Tổng tiền khớp giữa các bảng;

Tệp được ký số thành công.

Xử lý dữ liệu sai, thiếu hoặc bị từ chối tiếp nhận

Khi hệ thống giám định phản hồi lỗi, phòng khám cần phân biệt ba tình huống:

Dữ liệu không được Cổng tiếp nhận do lỗi kỹ thuật hoặc sai cấu trúc;

Dữ liệu được tiếp nhận nhưng bị cảnh báo;

Chi phí bị từ chối thanh toán sau quá trình giám định.

Đối với lỗi kỹ thuật, bộ phận công nghệ thông tin cần xác định lỗi kết nối, chữ ký số, định dạng tệp hoặc cấu hình phần mềm. Không nên gửi lặp lại nhiều lần khi chưa sửa lỗi vì có thể tạo lượt trùng.

Đối với lỗi nghiệp vụ, bộ phận chuyên môn phải kiểm tra hồ sơ gốc. Nếu mã bệnh, chỉ định, thuốc hoặc dịch vụ bị nhập sai, việc điều chỉnh phải căn cứ vào thông tin thực tế, không được sửa hồ sơ chỉ nhằm làm cho dữ liệu “qua hệ thống”.

Đối với chi phí bị từ chối, phòng khám cần:

Tải và phân loại danh sách lỗi;

Xác định bộ phận chịu trách nhiệm;

Đối chiếu hồ sơ chuyên môn;

Đối chiếu hợp đồng và danh mục thanh toán;

Chuẩn bị tài liệu giải trình;

Chỉnh sửa và gửi lại khi được phép;

Theo dõi kết quả xử lý;

Lưu toàn bộ lịch sử trao đổi.

Phòng khám nên lập “sổ lỗi dữ liệu BHYT” theo tháng. Các lỗi lặp lại nhiều lần cần được đưa vào nội dung đào tạo nhân viên hoặc yêu cầu nhà cung cấp phần mềm bổ sung chức năng kiểm soát.

Bên cạnh việc sửa từng hồ sơ, cơ sở phải tìm nguyên nhân hệ thống. Chẳng hạn, nếu nhiều hồ sơ cùng sai mã bác sĩ thì có thể do danh mục nhân sự chưa đồng bộ; nếu liên tục sai giá dịch vụ thì bảng giá trên phần mềm có thể chưa được cập nhật; nếu thường xuyên gửi chậm thì quy trình khóa hồ sơ cuối ngày chưa phù hợp.

Yêu cầu cuối cùng không chỉ là “gửi được dữ liệu” mà dữ liệu phải đầy đủ, chính xác, có căn cứ chuyên môn, phù hợp với hợp đồng và có thể truy xuất khi cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện giám định hoặc kiểm tra.

“Bản hợp đồng không chỉ để ký” – Những nội dung phòng khám cần đọc kỹ

Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đơn thuần là thủ tục để phòng khám được tiếp nhận người có thẻ BHYT. Đây là căn cứ xác định phòng khám được cung cấp dịch vụ nào, cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán khoản nào, hồ sơ phải gửi ra sao và trách nhiệm của mỗi bên khi phát sinh chi phí không phù hợp.

Theo Luật Bảo hiểm y tế, hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT là văn bản thỏa thuận giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về việc cung ứng dịch vụ cũng như thanh toán chi phí cho người tham gia BHYT. Nội dung hợp đồng phải xác định đối tượng phục vụ, chất lượng dịch vụ, phương thức thanh toán, quyền và trách nhiệm của các bên, thời hạn, trách nhiệm khi vi phạm và điều kiện sửa đổi, tạm dừng hoặc chấm dứt hợp đồng.

Phòng khám không nên chỉ kiểm tra tên đơn vị, thời hạn và vị trí ký. Trước khi ký, người phụ trách cần đối chiếu hợp đồng với giấy phép hoạt động, danh mục kỹ thuật, nhân sự, điều kiện cung ứng thuốc, vật tư y tế, hệ thống phần mềm và khả năng truyền dữ liệu của cơ sở.

Phạm vi dịch vụ khám chữa bệnh được thanh toán

Dịch vụ được ghi trong giấy phép hoạt động hoặc danh mục kỹ thuật của phòng khám chưa chắc đương nhiên được quỹ BHYT thanh toán trong mọi trường hợp. Muốn được thanh toán, dịch vụ phải đồng thời đáp ứng các điều kiện về phạm vi quyền lợi BHYT, chỉ định chuyên môn, giá thanh toán, điều kiện thực hiện và nội dung hợp đồng đã ký.

Phòng khám cần kiểm tra rõ hợp đồng cho phép tiếp nhận người bệnh thuộc nhóm nào, khám ban đầu hay khám theo chuyển cơ sở, khám ngoại trú hay có thêm hình thức điều trị khác. Danh mục dịch vụ kỹ thuật, thuốc, hóa chất và vật tư y tế được thanh toán cũng cần được lập thành phụ lục hoặc được dẫn chiếu rõ ràng.

Đối với phòng khám tư nhân, giá dịch vụ BHYT có thể được áp dụng theo cơ chế và mức giá của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhà nước tương ứng trên địa bàn khi đáp ứng điều kiện pháp luật. Tuy nhiên, cơ sở không được tự áp dụng giá dịch vụ theo bảng giá thương mại của mình để đề nghị quỹ BHYT thanh toán.

Trước khi ký hợp đồng, phòng khám nên lập bảng đối chiếu gồm:

Tên kỹ thuật phòng khám được phép thực hiện.

Mã dịch vụ sử dụng khi truyền dữ liệu.

Điều kiện nhân sự thực hiện kỹ thuật.

Trang thiết bị bắt buộc.

Mức giá hoặc căn cứ xác định giá BHYT.

Thuốc, vật tư được tính riêng hay đã kết cấu trong giá.

Trường hợp cần hội chẩn hoặc chuyển người bệnh.

Nếu một kỹ thuật có trong phần mềm nhưng chưa thuộc phạm vi được thanh toán, nhân viên không được lựa chọn mã đó chỉ vì hệ thống vẫn cho phép nhập.

Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Hợp đồng phải xác định rõ phương thức thanh toán được áp dụng giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và phòng khám. Pháp luật BHYT quy định các phương thức như thanh toán theo giá dịch vụ, theo định suất và theo trường hợp bệnh; việc áp dụng cụ thể phải căn cứ loại hình cơ sở, phạm vi hợp đồng và quy định hướng dẫn tại từng thời kỳ.

Đối với phòng khám ngoại trú, thanh toán theo giá dịch vụ thường gắn với từng lượt khám, dịch vụ kỹ thuật, thuốc và vật tư thực tế được sử dụng hợp lý cho người bệnh. Tuy nhiên, “đã thực hiện” không đồng nghĩa với “chắc chắn được thanh toán”. Chi phí còn phải qua quá trình kiểm tra dữ liệu, giám định và đối chiếu với điều kiện hưởng BHYT.

Phòng khám cần đọc kỹ các nội dung:

Chu kỳ gửi hồ sơ đề nghị thanh toán.

Thời điểm chốt dữ liệu.

Cách xác định chi phí phát sinh trong kỳ.

Nguyên tắc tạm ứng.

Hồ sơ quyết toán quý, năm.

Cách xử lý chi phí chưa đủ căn cứ.

Trách nhiệm hoàn trả khi thanh toán sai.

Thời hạn phản hồi kết quả giám định.

Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi quy định cơ chế tạm ứng hằng quý; về nguyên tắc, trong thời hạn luật định kể từ khi nhận báo cáo quyết toán quý trước, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện tạm ứng theo tỷ lệ 90% chi phí được báo cáo. Đối với cơ sở lần đầu ký hợp đồng, cơ chế tạm ứng được xác định theo quy định riêng dành cho giai đoạn đầu thực hiện hợp đồng.

Phòng khám không nên xem khoản tạm ứng là doanh thu đã được chấp nhận hoàn toàn. Sau giám định, một phần chi phí vẫn có thể bị xuất toán hoặc yêu cầu giải trình.

Quyền và nghĩa vụ của phòng khám

Phòng khám có quyền yêu cầu cơ quan bảo hiểm xã hội cung cấp hướng dẫn thực hiện hợp đồng, tiếp nhận hồ sơ đúng thời hạn, thông báo kết quả giám định và thanh toán các khoản chi phí có đủ căn cứ.

Khi không đồng ý với kết quả giám định, phòng khám có quyền đề nghị đối chiếu, cung cấp tài liệu bổ sung và yêu cầu làm rõ lý do từ chối thanh toán. Quyền này cần được thực hiện bằng văn bản, kèm hồ sơ chuyên môn và dữ liệu liên quan thay vì chỉ trao đổi miệng với giám định viên.

Song song với quyền được thanh toán, phòng khám phải thực hiện các nghĩa vụ cơ bản:

Tiếp nhận người bệnh đúng thủ tục.

Cung cấp dịch vụ đúng giấy phép và hợp đồng.

Bảo đảm nhân sự thực hiện đúng phạm vi hành nghề.

Chỉ định thuốc, kỹ thuật và vật tư hợp lý.

Lập hồ sơ bệnh án đầy đủ.

Công khai chi phí người bệnh phải trả.

Gửi dữ liệu đúng định dạng và thời hạn.

Chấp hành hoạt động giám định, kiểm tra.

Hoàn trả khoản tiền đã thanh toán không đúng quy định.

Cơ quan bảo hiểm xã hội có quyền yêu cầu cơ sở cung cấp hồ sơ bệnh án và tài liệu khám chữa bệnh để phục vụ giám định; đồng thời có quyền từ chối các khoản chi phí không đúng pháp luật hoặc không phù hợp với nội dung hợp đồng.

Trách nhiệm cung cấp, lưu trữ và giải trình hồ sơ

Hồ sơ bệnh án vừa là tài liệu chuyên môn vừa là căn cứ pháp lý chứng minh dịch vụ đã được thực hiện. Một khoản chi phí có hóa đơn, có dữ liệu điện tử nhưng không có diễn biến bệnh, chỉ định hoặc kết quả thực hiện phù hợp vẫn có nguy cơ không được thanh toán.

Phòng khám phải bảo đảm hồ sơ phản ánh được toàn bộ quá trình:

Tiếp nhận người bệnh.

Khám và ghi nhận triệu chứng.

Chẩn đoán ban đầu hoặc xác định.

Chỉ định dịch vụ kỹ thuật.

Kết quả thực hiện.

Kết luận và hướng điều trị.

Kê đơn, cấp thuốc hoặc chuyển cơ sở.

Xác nhận chi phí và hoàn tất lượt khám.

Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023 có hiệu lực từ ngày 1/1/2024 và tiếp tục xác định hồ sơ bệnh án là tập hợp dữ liệu về thông tin cá nhân, kết quả khám, xét nghiệm, thăm dò, chẩn đoán, điều trị, chăm sóc cùng các thông tin liên quan đến người bệnh.

Khi giải trình, phòng khám cần cung cấp hồ sơ đúng phạm vi được yêu cầu nhưng vẫn phải bảo đảm bảo mật thông tin sức khỏe của người bệnh. Tài liệu gửi đi cần được kiểm soát về người lập, thời điểm lập, chữ ký, kết quả cận lâm sàng và tính thống nhất giữa bệnh án với dữ liệu điện tử.

Đối với hồ sơ điện tử, phòng khám phải có cơ chế phân quyền, ký hoặc xác nhận điện tử, lưu vết chỉnh sửa và sao lưu dữ liệu. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có điều trị ngoại trú thuộc nhóm phải triển khai hồ sơ bệnh án điện tử cần theo dõi lộ trình hoàn thành chậm nhất ngày 31/12/2026 theo hướng dẫn hiện hành.

Quy định về giám định và kiểm tra chi phí

Giám định BHYT không chỉ kiểm tra người bệnh có thẻ hợp lệ hay không. Nội dung giám định còn bao gồm việc đánh giá tính hợp lý của chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật và xác định khoản chi phí thuộc trách nhiệm thanh toán của quỹ.

Từ ngày 10/2/2026, Thông tư 12/2026/TT-BTC quy định trình tự, thủ tục giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, biểu mẫu tổng hợp thanh toán, quyết toán và biện pháp triển khai Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

Quá trình giám định có thể tập trung vào các nhóm vấn đề:

Điều kiện hưởng và thủ tục tiếp nhận người bệnh.

Tính hợp pháp của giấy chuyển cơ sở hoặc giấy hẹn khám lại.

Phạm vi hành nghề của người chỉ định.

Mối liên hệ giữa chẩn đoán và dịch vụ được chỉ định.

Tần suất thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh.

Số lượng và điều kiện sử dụng thuốc.

Nguồn gốc, số lượng vật tư y tế.

Dữ liệu trùng lặp hoặc bất thường.

Chênh lệch giữa bệnh án và dữ liệu XML.

Chi phí ngoài phạm vi quyền lợi BHYT.

Theo hướng dẫn triển khai năm 2026, dữ liệu đề nghị thanh toán được chuẩn hóa theo định dạng XML và giao dịch điện tử qua Cổng tiếp nhận dữ liệu của cơ quan bảo hiểm xã hội. Vì vậy, sai mã dịch vụ, sai thời gian thực hiện hoặc thiếu trường dữ liệu có thể làm hồ sơ bị cảnh báo ngay cả khi dịch vụ thực tế đã được cung cấp.

Trường hợp tạm dừng hoặc từ chối thanh toán

Phòng khám cần phân biệt ba tình huống khác nhau:

Thứ nhất, cơ quan bảo hiểm xã hội tạm thời chưa thanh toán một khoản chi phí vì hồ sơ thiếu dữ liệu hoặc cần xác minh.

Thứ hai, một khoản chi phí bị từ chối thanh toán vì không thuộc phạm vi hưởng, chỉ định không hợp lý, thực hiện ngoài phạm vi chuyên môn hoặc không phù hợp hợp đồng.

Thứ ba, toàn bộ hoặc một phần việc thực hiện hợp đồng bị tạm dừng do cơ sở không còn đáp ứng điều kiện hoặc xảy ra vi phạm nghiêm trọng.

Các trường hợp dễ phát sinh từ chối thanh toán gồm:

Thẻ BHYT hoặc thủ tục tiếp nhận không hợp lệ.

Dịch vụ ngoài phạm vi hợp đồng.

Người thực hiện không có phạm vi hành nghề phù hợp.

Chỉ định không có căn cứ trong hồ sơ.

Thuốc hoặc vật tư không thuộc phạm vi thanh toán.

Dữ liệu gửi trùng hoặc sai người bệnh.

Hồ sơ được lập bổ sung nhưng không chứng minh được thời điểm thực hiện.

Thu tiền người bệnh đối với khoản quỹ phải thanh toán.

Áp sai mức giá hoặc sai tỷ lệ hưởng.

Không cung cấp hồ sơ khi được yêu cầu giám định.

Cơ quan bảo hiểm xã hội được quyền từ chối thanh toán đối với chi phí không đúng Luật Bảo hiểm y tế hoặc không phù hợp nội dung hợp đồng. Tuy nhiên, kết quả từ chối cần có căn cứ để phòng khám đối chiếu và thực hiện quyền giải trình.

Phòng khám nên thiết lập sổ theo dõi chi phí bị cảnh báo, trong đó ghi rõ mã hồ sơ, số tiền, nguyên nhân, tài liệu đã bổ sung, người phụ trách và kết quả xử lý.

Điều kiện sửa đổi, gia hạn hoặc chấm dứt hợp đồng

Hợp đồng phải quy định rõ thời hạn hiệu lực, thời điểm xem xét gia hạn và thủ tục thông báo khi một bên có nhu cầu sửa đổi.

Việc sửa đổi có thể phát sinh khi phòng khám:

Thay đổi tên hoặc địa chỉ.

Thay đổi người đại diện.

Điều chỉnh giấy phép hoạt động.

Bổ sung hoặc thu hẹp phạm vi chuyên môn.

Thay đổi cấp chuyên môn kỹ thuật.

Thay đổi hình thức tổ chức.

Bổ sung cơ sở vật chất hoặc thiết bị.

Thay đổi tài khoản thanh toán.

Tạm ngừng một phần hoạt động.

Phòng khám không nên tự triển khai thêm dịch vụ BHYT ngay sau khi được điều chỉnh giấy phép. Cơ sở cần thực hiện thủ tục cập nhật hợp đồng, phụ lục hợp đồng và dữ liệu trên hệ thống trước khi đề nghị thanh toán.

Luật Bảo hiểm y tế yêu cầu việc thỏa thuận sửa đổi, thanh lý, tạm dừng hoặc chấm dứt hợp đồng phải bảo đảm không làm gián đoạn hoạt động khám chữa bệnh của người tham gia BHYT.

Khi hợp đồng chấm dứt, hai bên cần xác định phương án tiếp nhận người bệnh đang điều trị, xử lý hồ sơ chưa quyết toán, đối chiếu tạm ứng, hoàn trả chênh lệch và bảo quản dữ liệu.

Cơ chế giải quyết vướng mắc và tranh chấp

Hợp đồng nên quy định cụ thể đầu mối phụ trách của phòng khám và cơ quan bảo hiểm xã hội. Mọi vấn đề liên quan đến dữ liệu, giám định, thanh toán hoặc điều chỉnh hợp đồng cần được tập hợp qua đầu mối thay vì để từng bác sĩ, lễ tân tự trao đổi.

Khi phát sinh vướng mắc, phòng khám nên thực hiện theo trình tự:

Xác định chính xác hồ sơ và khoản chi phí có tranh chấp.

Kiểm tra dữ liệu đã gửi.

Đối chiếu bệnh án, chỉ định và kết quả.

Xác định căn cứ pháp lý và điều khoản hợp đồng.

Lập văn bản giải trình.

Đề nghị tổ chức buổi đối chiếu nếu cần thiết.

Lưu biên bản và kết quả xử lý.

Điều chỉnh quy trình nội bộ để tránh tái diễn.

Văn bản giải trình không nên chỉ nêu rằng phòng khám “đã thực hiện dịch vụ trên thực tế”. Cơ sở phải chứng minh dịch vụ được chỉ định đúng chuyên môn, thực hiện bởi người đủ điều kiện, thuộc phạm vi BHYT và có dữ liệu phù hợp.

“Ngày đầu tiếp nhận người bệnh BHYT” – Phòng khám phải tổ chức vận hành thế nào?

Ngày đầu tiếp nhận người bệnh BHYT là thời điểm toàn bộ quy trình của phòng khám được kiểm nghiệm. Chỉ một lỗi tại quầy tiếp đón cũng có thể kéo theo sai mức hưởng, sai dữ liệu, thu nhầm tiền và bị từ chối thanh toán.

Phòng khám cần vận hành thử trước ngày chính thức tiếp nhận người bệnh. Việc chạy thử nên sử dụng các tình huống giả định khác nhau như khám đúng cơ sở ban đầu, có giấy chuyển, cấp cứu, khám lại, trẻ em dưới 6 tuổi và người bệnh có mức hưởng đặc biệt.

Xây dựng quy trình đón tiếp và kiểm tra thông tin người bệnh

Nhân viên tiếp đón phải được hướng dẫn kiểm tra thông tin người bệnh qua các giấy tờ và phương thức hợp lệ như thẻ BHYT, căn cước, căn cước công dân, hộ chiếu hoặc tài khoản định danh điện tử đã tích hợp thông tin BHYT.

Quy định được triển khai từ năm 2025 cho phép sử dụng căn cước, căn cước công dân hoặc tài khoản định danh điện tử mức độ 2 trên VNeID đã tích hợp thông tin BHYT. Việc ứng dụng dữ liệu điện tử nhằm giảm giấy tờ và thời gian kiểm tra thủ tục cho người bệnh.

Quy trình tiếp đón cần kiểm tra:

Họ tên, ngày sinh và mã số BHYT.

Giá trị sử dụng của thẻ.

Mức hưởng của người bệnh.

Cơ sở đăng ký khám ban đầu.

Giấy chuyển cơ sở hoặc giấy hẹn khám lại.

Trường hợp cấp cứu.

Trường hợp thay đổi nơi lưu trú.

Thông tin người đại diện đối với trẻ em.

Dấu hiệu dữ liệu bị trùng hoặc sai.

Nhân viên không nên từ chối người bệnh chỉ vì ứng dụng điện tử gặp lỗi. Cơ sở cần có phương án kiểm tra thay thế, ghi nhận tình trạng hệ thống và hướng dẫn người bệnh bổ sung thông tin phù hợp.

Phân luồng khám đúng phạm vi đăng ký

Sau khi kiểm tra thủ tục, người bệnh phải được phân vào đúng phòng khám và đúng chuyên khoa. Phòng khám không được tiếp nhận người bệnh vào một dịch vụ ngoài phạm vi hợp đồng rồi mới tìm cách hợp thức hóa sau.

Bộ Y tế yêu cầu việc tổ chức đăng ký khám ban đầu và chuyển người bệnh phải thuận tiện, không làm phát sinh thủ tục gây phiền hà; đồng thời phải phù hợp năng lực chuyên môn của từng cơ sở và hạn chế tình trạng quá tải.

Phòng khám nên xây dựng sơ đồ phân luồng riêng cho:

Người đến khám đúng cơ sở ban đầu.

Người có giấy chuyển cơ sở.

Người có giấy hẹn khám lại.

Người mắc bệnh được đi thẳng theo danh mục.

Người đến trong tình trạng cấp cứu.

Người khám không đúng trình tự.

Người sử dụng dịch vụ theo yêu cầu.

Người chỉ yêu cầu khám sức khỏe, không thuộc phạm vi BHYT.

Đối với các trường hợp không thuộc phạm vi thanh toán, nhân viên phải giải thích trước khi người bệnh sử dụng dịch vụ.

Lập hồ sơ bệnh án và chỉ định dịch vụ đúng chuyên môn

Mỗi lượt khám phải có hồ sơ phản ánh đầy đủ lý do đến khám, tiền sử, triệu chứng, kết quả khám, chẩn đoán, chỉ định, kết quả và hướng xử lý.

Bác sĩ không nên sao chép nguyên nội dung của lần khám trước khi chưa đánh giá lại người bệnh. Những hồ sơ có nội dung giống nhau hoàn toàn, chỉ định lặp lại với tần suất bất thường hoặc không có diễn biến bệnh phù hợp dễ bị hệ thống và giám định viên cảnh báo.

Nguyên tắc chỉ định là:

Phù hợp tình trạng người bệnh.

Nằm trong phạm vi hành nghề của người chỉ định.

Thuộc danh mục kỹ thuật của cơ sở.

Được thực hiện bằng thiết bị đủ điều kiện.

Có kết quả và kết luận chuyên môn.

Không chỉ định vì mục đích tăng doanh thu.

Không tách nhỏ dịch vụ để tăng số lần thanh toán.

Dữ liệu chuyên môn, dữ liệu thanh toán và hồ sơ bệnh án phải thống nhất về thời gian, người chỉ định, người thực hiện và kết quả.

Kê đơn, cấp thuốc và sử dụng vật tư y tế

Phòng khám chỉ được đề nghị quỹ BHYT thanh toán thuốc và vật tư thuộc phạm vi quyền lợi, được chỉ định phù hợp, có nguồn gốc hợp pháp và được quản lý theo đúng quy định.

Đơn thuốc phải gắn với chẩn đoán, liều dùng, đường dùng và thời gian điều trị. Không nên kê số lượng lớn vượt quá nhu cầu điều trị chỉ để giảm số lần tái khám hoặc giải phóng hàng tồn kho.

Hiện nay, danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi hưởng BHYT được thực hiện theo văn bản chuyên ngành còn hiệu lực của Bộ Y tế. Việc có thuốc trong kho không đồng nghĩa thuốc đó được quỹ thanh toán cho mọi chẩn đoán hoặc mọi đối tượng.

Vật tư y tế phải được theo dõi từ khâu nhập kho, xuất sử dụng đến ghi nhận trên hồ sơ. Số lượng đề nghị thanh toán không được vượt số lượng thực tế sử dụng và phải phù hợp định mức, quy trình kỹ thuật.

Đối với người bệnh mạn tính được chuyển về cơ sở ban đầu để quản lý, phòng khám thực hiện khám, theo dõi và cấp thuốc định kỳ theo hướng dẫn trong hồ sơ chuyển cơ sở và quy định chuyên môn.

Thu phần chi phí người bệnh cùng chi trả

Phòng khám phải xác định đúng mức hưởng của từng người bệnh trước khi thu tiền. Các mức hưởng có thể khác nhau tùy nhóm đối tượng, thủ tục khám chữa bệnh và phạm vi quyền lợi.

Khoản người bệnh phải thanh toán có thể gồm:

Phần cùng chi trả theo mức hưởng.

Dịch vụ ngoài phạm vi BHYT.

Chênh lệch khi lựa chọn dịch vụ theo yêu cầu.

Thuốc hoặc vật tư không thuộc phạm vi thanh toán.

Chi phí phát sinh do người bệnh tự lựa chọn.

Phòng khám không được thu thêm dưới những tên gọi như “phí hồ sơ”, “phí tiếp nhận BHYT” hoặc “phí xử lý bảo hiểm” nếu không có căn cứ pháp lý và không được công khai.

Trường hợp người có thẻ BHYT lựa chọn dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu, quỹ có thể thanh toán phần thuộc phạm vi và mức hưởng; phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu với mức quỹ thanh toán do người bệnh chi trả. Cơ sở phải công khai và thông báo trước cho người bệnh.

Phiếu thu hoặc hóa đơn cần tách rõ phần quỹ BHYT thanh toán, phần cùng chi trả và phần người bệnh tự thanh toán.

Công khai quyền lợi và chi phí khám chữa bệnh

Tại khu vực tiếp đón, phòng khám nên công khai quy trình khám BHYT, giờ làm việc, phạm vi chuyên môn, bảng giá, mức hưởng cơ bản và đầu mối giải đáp.

Thông tin cần được trình bày dễ hiểu, không chỉ sao chép nguyên văn quy định pháp luật. Người bệnh cần nhận biết được:

Khi nào được hưởng đúng mức.

Khi nào cần giấy chuyển cơ sở.

Trường hợp nào được đi thẳng.

Khoản nào quỹ BHYT thanh toán.

Khoản nào phải cùng chi trả.

Dịch vụ nào là dịch vụ theo yêu cầu.

Cách phản ánh khi có sai sót.

Thông tư 01/2025/TT-BYT đã mở rộng và điều chỉnh quy định về đăng ký khám ban đầu, chuyển cơ sở, bệnh được đi thẳng và bệnh được sử dụng phiếu chuyển có giá trị một năm. Trong đó, 141 bệnh hoặc nhóm bệnh thuộc danh mục được áp dụng phiếu chuyển cơ sở có giá trị trong một năm kể từ ngày ký.

Chuyển tuyến hoặc xử lý trường hợp vượt khả năng chuyên môn

Khi tình trạng người bệnh vượt quá khả năng chuyên môn, phòng khám phải sơ cứu, cấp cứu hoặc xử lý ban đầu trong khả năng của mình, sau đó chuyển người bệnh đến cơ sở phù hợp.

Việc chuyển người bệnh phải dựa trên yêu cầu chuyên môn, tình trạng bệnh và cấp chuyên môn kỹ thuật. Các trường hợp chuyển đúng trình tự bao gồm chuyển trong cùng cấp, từ cấp ban đầu lên cấp cơ bản, từ cấp cơ bản lên cấp chuyên sâu hoặc chuyển thẳng trong trường hợp cấp trung gian không đáp ứng được yêu cầu chuyên môn.

Hồ sơ chuyển cần bảo đảm:

Thông tin người bệnh chính xác.

Chẩn đoán và tình trạng hiện tại.

Quá trình xử lý tại phòng khám.

Thuốc đã sử dụng.

Lý do chuyển.

Cơ sở dự kiến tiếp nhận.

Người ký đúng thẩm quyền.

Thời điểm chuyển rõ ràng.

Trong trường hợp cấp cứu, cơ sở phải ưu tiên bảo vệ tính mạng người bệnh, không được trì hoãn việc xử lý chỉ vì chưa hoàn tất thủ tục BHYT.

Hoàn thiện dữ liệu ngay sau mỗi lượt khám

Dữ liệu BHYT phải được hoàn thiện ngay sau khi kết thúc lượt khám, khi thông tin còn có thể kiểm tra với người bệnh và nhân viên chuyên môn.

Không nên chờ đến cuối tuần hoặc cuối tháng mới nhập đồng loạt. Cách làm này dễ dẫn đến sai thời gian khám, nhầm người chỉ định, thiếu kết quả, sai số lượng thuốc và không khớp với dữ liệu máy móc.

Trước khi đóng hồ sơ, nhân viên cần kiểm tra:

Thông tin hành chính của người bệnh.

Mã bệnh và chẩn đoán.

Thời gian vào, ra.

Người khám và người thực hiện kỹ thuật.

Dịch vụ đã chỉ định.

Kết quả dịch vụ.

Thuốc và vật tư đã sử dụng.

Mức hưởng và số tiền cùng chi trả.

Chữ ký hoặc xác nhận cần thiết.

Tình trạng truyền dữ liệu lên hệ thống.

Phòng khám nên tổ chức đối soát cuối ngày giữa quầy tiếp đón, phòng khám, bộ phận dược, kế toán và người phụ trách dữ liệu. Những hồ sơ bị hệ thống cảnh báo phải được xử lý khi vẫn còn đầy đủ người và tài liệu để xác minh.

Khi dữ liệu XML, hồ sơ bệnh án, sổ thuốc, phiếu thu và hóa đơn cùng phản ánh thống nhất một lượt khám, phòng khám sẽ giảm đáng kể nguy cơ bị treo hồ sơ, yêu cầu giải trình hoặc từ chối thanh toán.

“Radar xuất toán” – Những lỗi khiến chi phí BHYT không được thanh toán

Trong thực tế, “xuất toán” thường được dùng để chỉ việc cơ quan bảo hiểm xã hội từ chối, tạm thời chưa chấp nhận hoặc yêu cầu điều chỉnh một phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do hồ sơ chưa đáp ứng điều kiện thanh toán. Một khoản chi phí phát sinh thực tế chưa chắc đã được quỹ BHYT thanh toán nếu dịch vụ nằm ngoài phạm vi hợp đồng, người thực hiện không đủ điều kiện, chỉ định thiếu căn cứ chuyên môn hoặc dữ liệu gửi lên hệ thống không phản ánh đúng hồ sơ tại cơ sở.

Từ ngày 1/7/2025, Luật sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 đã có hiệu lực. Nghị định 188/2025/NĐ-CP tiếp tục quy định chi tiết về hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, phương thức thanh toán, hồ sơ, dữ liệu điện tử và trách nhiệm của các bên. Vì vậy, phòng khám phải kiểm soát đồng thời ba lớp: điều kiện pháp lý, hồ sơ chuyên môn và dữ liệu đề nghị thanh toán.

Dịch vụ thực hiện ngoài phạm vi hợp đồng

Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT là căn cứ xác định phạm vi dịch vụ mà cơ sở được cung ứng và đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán. Phòng khám có thể được cấp phép thực hiện một kỹ thuật nhưng kỹ thuật đó chưa chắc đã thuộc nội dung hợp đồng hoặc phụ lục hợp đồng BHYT đang có hiệu lực.

Rủi ro thường phát sinh khi phòng khám bổ sung kỹ thuật mới, triển khai thêm dịch vụ cận lâm sàng, tổ chức khám ngoài giờ hoặc thay đổi phạm vi chuyên môn nhưng chưa thông báo và chưa hoàn tất việc cập nhật hợp đồng. Dữ liệu vẫn có thể được phần mềm tiếp nhận ban đầu nhưng khoản chi phí có thể bị cảnh báo khi giám định.

Phòng khám cần đối chiếu định kỳ giữa giấy phép hoạt động, danh mục kỹ thuật, bảng giá, phạm vi hợp đồng và các phụ lục đã ký. Mỗi mã dịch vụ trên phần mềm phải có căn cứ pháp lý tương ứng, không được tự mở mã thanh toán chỉ vì cơ sở đã đầu tư máy móc hoặc đã thực hiện dịch vụ cho người bệnh.

Đối với hoạt động khám BHYT ngoài giờ hành chính, ngày nghỉ hoặc ngày lễ, cơ sở phải bảo đảm điều kiện nhân lực, chuyên môn, công khai chi phí ngoài phạm vi hưởng và thực hiện việc thông báo cho cơ quan quản lý y tế cũng như cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định.

Bác sĩ khám không đúng phạm vi hành nghề

Chi phí có thể không được chấp nhận nếu người trực tiếp khám, chỉ định hoặc thực hiện kỹ thuật không có giấy phép hành nghề phù hợp, chưa đăng ký hành nghề tại cơ sở hoặc thực hiện công việc vượt quá phạm vi chuyên môn được giao.

Ví dụ, bác sĩ chỉ được hành nghề trong một chuyên khoa nhưng lại ký chỉ định, kết luận hoặc thực hiện kỹ thuật thuộc chuyên khoa khác mà không có căn cứ chuyên môn phù hợp. Rủi ro cũng phát sinh khi bác sĩ đã nghỉ việc nhưng tài khoản trên phần mềm vẫn được sử dụng để ký hồ sơ hoặc khi một bác sĩ cho người khác sử dụng chữ ký số.

Phòng khám cần lập danh sách nhân sự được quyền khám, chỉ định, thực hiện kỹ thuật và ký hồ sơ. Danh sách này phải được cấu hình đồng nhất trên phần mềm quản lý khám bệnh, chữa bệnh. Khi nhân sự nghỉ việc, thay đổi phạm vi hoặc điều chỉnh lịch làm việc, quyền truy cập phải được khóa hoặc cập nhật ngay.

Ngoài giấy phép hành nghề, cơ sở còn phải kiểm tra việc đăng ký hành nghề, thời gian làm việc, vị trí chuyên môn và phạm vi hoạt động của từng người. Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023 yêu cầu hoạt động chuyên môn của người hành nghề phải phù hợp với phạm vi hành nghề và điều kiện hoạt động của cơ sở.

Danh mục kỹ thuật chưa được phê duyệt hoặc chưa cập nhật

Một kỹ thuật chỉ có thể được đưa vào đề nghị thanh toán BHYT khi cơ sở có đủ căn cứ thực hiện, bao gồm phạm vi hoạt động, nhân sự, thiết bị, điều kiện chuyên môn, danh mục kỹ thuật và mức giá được áp dụng.

Sai sót thường gặp là phòng khám đã mua thiết bị, đã đào tạo nhân viên và bắt đầu cung cấp dịch vụ nhưng chưa hoàn tất thủ tục phê duyệt hoặc cập nhật danh mục kỹ thuật. Một trường hợp khác là tên kỹ thuật trên quyết định phê duyệt không khớp với tên hoặc mã dịch vụ được nhập trên phần mềm.

Phòng khám cần lập bảng đối chiếu gồm: tên kỹ thuật được phê duyệt, mã kỹ thuật, người thực hiện, thiết bị sử dụng, giá dịch vụ, phạm vi hợp đồng và mã gửi lên hệ thống giám định. Không nên chỉ kiểm tra bằng tên gọi thông thường vì nhiều kỹ thuật có tên gần giống nhau nhưng điều kiện và mức thanh toán khác nhau.

Khi có quyết định bổ sung danh mục kỹ thuật, cơ sở phải cập nhật đồng bộ vào hồ sơ pháp lý, phần mềm, bảng giá, hợp đồng BHYT và danh sách người được phép thực hiện. Việc thanh toán dịch vụ kỹ thuật phải tuân theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do cơ quan có thẩm quyền quy định.

Chỉ định dịch vụ không phù hợp với chẩn đoán

Cơ quan giám định không chỉ kiểm tra dịch vụ có nằm trong danh mục hay không mà còn xem xét tính hợp lý của chỉ định. Một xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc hoặc vật tư có thể hợp pháp nhưng vẫn bị cảnh báo nếu không phù hợp với chẩn đoán, tình trạng người bệnh hoặc diễn biến được ghi nhận trong hồ sơ.

Các lỗi thường gặp gồm chỉ định quá nhiều dịch vụ cho một lần khám; lặp lại xét nghiệm trong thời gian ngắn nhưng không giải thích; chỉ định kỹ thuật không liên quan đến triệu chứng; hoặc ghi chẩn đoán quá chung chung, không thể hiện căn cứ cho dịch vụ đã thực hiện.

Bác sĩ cần ghi nhận đầy đủ triệu chứng, tiền sử, kết quả khám, chẩn đoán ban đầu và lý do chỉ định. Khi chỉ định một dịch vụ có chi phí cao hoặc ít gặp, hồ sơ nên thể hiện rõ yếu tố chuyên môn làm căn cứ.

Phòng khám không nên bổ sung chẩn đoán sau khi đã nhận cảnh báo chỉ nhằm hợp thức hóa chi phí. Mọi điều chỉnh hồ sơ hoặc dữ liệu phải phản ánh đúng diễn biến thực tế, có lý do, thời điểm và người thực hiện rõ ràng.

Hồ sơ bệnh án thiếu chữ ký hoặc thông tin bắt buộc

Hồ sơ thiếu chữ ký của bác sĩ, người thực hiện kỹ thuật, người đọc kết quả hoặc người chịu trách nhiệm có thể làm mất căn cứ xác định dịch vụ đã được chỉ định và thực hiện hợp lệ. Đối với hồ sơ điện tử, việc thiếu chữ ký điện tử hợp lệ cũng tạo ra rủi ro tương tự.

Những trường thông tin thường bị bỏ sót gồm ngày giờ khám, triệu chứng, chẩn đoán, chỉ định, kết quả thực hiện, liều dùng thuốc, tình trạng người bệnh, hướng xử trí, lời dặn và thông tin người hành nghề. Hồ sơ được lập sơ sài khiến cơ sở khó chứng minh tính cần thiết của chi phí khi bị kiểm tra.

Phòng khám nên thiết lập chức năng không cho kết thúc hồ sơ khi còn thiếu trường bắt buộc. Cuối mỗi ngày, bộ phận chuyên môn cần kiểm tra các hồ sơ chưa ký, hồ sơ chỉ có chỉ định nhưng chưa có kết quả hoặc hồ sơ đã phát sinh chi phí nhưng chưa có kết luận.

Đối với bệnh án điện tử, cơ sở phải bảo đảm việc lập, cập nhật, ký, lưu trữ, quản lý và khai thác hồ sơ bằng phương tiện điện tử theo quy định. Việc chuyển đổi giữa hồ sơ giấy và hồ sơ điện tử cũng phải bảo đảm giá trị pháp lý và khả năng kiểm tra.

Dữ liệu điện tử và hồ sơ giấy không thống nhất

Hồ sơ chuyên môn là căn cứ phản ánh quá trình khám bệnh, chữa bệnh, còn dữ liệu điện tử là căn cứ quan trọng để giám định và thanh toán. Khi hai nguồn thông tin không thống nhất, cơ quan bảo hiểm có thể yêu cầu phòng khám giải trình hoặc từ chối khoản chi phí liên quan.

Ví dụ, hồ sơ ghi người bệnh được thực hiện một xét nghiệm nhưng dữ liệu gửi lên có hai lần; hồ sơ ghi một loại thuốc nhưng file điện tử thể hiện thuốc khác; giờ thực hiện kỹ thuật xảy ra trước giờ chỉ định; hoặc người ký hồ sơ không phải người được ghi nhận trong dữ liệu.

Sai lệch cũng có thể phát sinh khi nhân viên nhập dữ liệu lại từ hồ sơ giấy, khi phần mềm tự động điền mặc định hoặc khi phòng khám sửa hồ sơ nhưng không đồng bộ dữ liệu đã gửi.

Cơ sở cần thực hiện đối soát tự động và đối soát ngẫu nhiên trước khi khóa dữ liệu đề nghị thanh toán. Các trường cần ưu tiên kiểm tra gồm mã người bệnh, mã thẻ BHYT, chẩn đoán, thời gian vào – ra, người chỉ định, người thực hiện, số lượng dịch vụ, thuốc, vật tư và tổng chi phí.

Thông tư 48/2017/TT-BYT yêu cầu dữ liệu điện tử phải chính xác, đầy đủ, trung thực và phản ánh đúng quá trình khám bệnh, chữa bệnh. Cơ sở phải chịu trách nhiệm về tính chính xác của dữ liệu đã gửi.

Thuốc, vật tư y tế không đúng danh mục hoặc sai mã

Thuốc và vật tư sử dụng cho người bệnh không mặc nhiên được quỹ BHYT thanh toán toàn bộ. Cơ sở phải kiểm tra sản phẩm có thuộc phạm vi hưởng hay không, điều kiện thanh toán, tỷ lệ thanh toán, chỉ định sử dụng, đường dùng, liều dùng, số lượng và giá đề nghị thanh toán.

Một lỗi phổ biến là sử dụng đúng sản phẩm nhưng nhập sai mã; sử dụng mã của quy cách đóng gói khác; ghi số lượng không phù hợp; hoặc gửi mã vật tư không trùng với danh mục đã cung cấp cho cơ quan bảo hiểm xã hội.

Đối với vật tư gắn với một dịch vụ kỹ thuật, phòng khám cần xác định chi phí vật tư đã được kết cấu trong giá dịch vụ hay được thanh toán riêng. Nếu một khoản đã nằm trong giá dịch vụ nhưng tiếp tục tách ra đề nghị thanh toán, dữ liệu có thể bị xác định là trùng chi phí.

Cơ sở tư nhân cũng cần hoàn thiện bảng kê danh mục thiết bị y tế, vật tư hoặc các hồ sơ có liên quan theo hình thức mua sắm được áp dụng. Danh mục sử dụng tại cơ sở phải phù hợp với năng lực chuyên môn, thiết bị và danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được phê duyệt.

Gửi dữ liệu chậm, sai định dạng hoặc trùng lặp

Dữ liệu điện tử phải được gửi đúng thời điểm, đúng cấu trúc và đúng bộ mã dùng chung. File sai định dạng, thiếu trường dữ liệu, sai mã cơ sở, sai mã người hành nghề hoặc không bảo đảm mối liên hệ giữa các bảng dữ liệu có thể bị hệ thống từ chối tiếp nhận.

Theo Thông tư 48/2017/TT-BYT, cơ sở phải gửi dữ liệu phục vụ quản lý ngay sau khi kết thúc lần khám hoặc đợt điều trị. Dữ liệu đề nghị giám định, thanh toán phải được kiểm tra, hiệu chỉnh và gửi trong thời hạn quy định; đối với chi phí phát sinh vào những ngày cuối kỳ, dữ liệu phải được gửi trước ngày 5 của tháng kế tiếp.

Dữ liệu trùng lặp thường xuất hiện khi một hồ sơ được gửi lại nhưng không đánh dấu là bản điều chỉnh, hai máy cùng truyền dữ liệu hoặc phần mềm sinh nhiều mã giao dịch cho một lần khám. Phòng khám cần kiểm soát mã hồ sơ duy nhất và lưu lịch sử các lần gửi.

Khi xảy ra sự cố đường truyền, mất điện hoặc lỗi hệ thống, cơ sở phải ghi nhận thời gian, nguyên nhân, thông báo cho bên tiếp nhận và gửi dữ liệu ngay sau khi sự cố được khắc phục. Không nên đợi đến cuối tháng mới lập biên bản giải trình chung cho toàn bộ hồ sơ gửi chậm.

Từ ngày 1/1/2026, Nghị định 188/2025/NĐ-CP yêu cầu triển khai xác thực dữ liệu điện tử chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Vì vậy, việc quản lý tài khoản, chữ ký số, người được ủy quyền và tính toàn vẹn của dữ liệu càng cần được kiểm soát chặt chẽ.

Không giải trình được chi phí khi cơ quan bảo hiểm kiểm tra

Một khoản chi phí bị cảnh báo chưa đồng nghĩa chắc chắn bị loại. Phòng khám vẫn có thể cung cấp hồ sơ, tài liệu và căn cứ chuyên môn để giải trình. Tuy nhiên, nếu không chứng minh được dịch vụ đã thực hiện đúng người, đúng thời điểm, đúng chỉ định và đúng điều kiện thanh toán thì khả năng được chấp nhận sẽ thấp.

Tài liệu giải trình có thể gồm hồ sơ bệnh án, phiếu chỉ định, kết quả xét nghiệm, hình ảnh chẩn đoán, nhật ký máy, phiếu lĩnh thuốc, hồ sơ vật tư, lịch làm việc của bác sĩ, quyết định phê duyệt kỹ thuật, hợp đồng BHYT và tài liệu chứng minh tình trạng hệ thống.

Phòng khám không nên chỉ trả lời rằng “dịch vụ đã thực hiện thực tế”. Việc thực hiện thực tế là một yếu tố nhưng chưa đủ; cơ sở còn phải chứng minh dịch vụ được thực hiện hợp pháp, cần thiết về chuyên môn và đáp ứng điều kiện thanh toán.

Mỗi cảnh báo nên được phân loại thành lỗi pháp lý, lỗi chuyên môn, lỗi dữ liệu hoặc lỗi chứng từ. Sau khi giải trình, phòng khám cần xác định nguyên nhân gốc để sửa quy trình, không chỉ sửa riêng hồ sơ đang bị kiểm tra.

“Sau chữ ký là một chu kỳ dài” – Quản lý hợp đồng và quyết toán BHYT

Ký được hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT chỉ là bước đầu. Sau đó, phòng khám phải vận hành một chu kỳ liên tục gồm tiếp nhận người bệnh, xác minh quyền lợi, lập hồ sơ, gửi dữ liệu, tổng hợp chi phí, giám định, giải trình, đối chiếu, thanh toán và hậu kiểm.

Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định về điều kiện, hồ sơ, nội dung hợp đồng, phương thức thanh toán và trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cũng như cơ quan bảo hiểm xã hội. Hợp đồng vì vậy phải được xem là tài liệu vận hành thường xuyên, không phải hồ sơ ký xong rồi cất giữ.

Tổng hợp chi phí khám chữa bệnh định kỳ

Phòng khám cần tổng hợp chi phí hằng ngày, hằng tháng, hằng quý và theo năm. Việc tổng hợp không nên chỉ do bộ phận kế toán thực hiện vì số liệu còn liên quan đến hồ sơ chuyên môn, mã dịch vụ, thuốc, vật tư và kết quả giám định.

Báo cáo nội bộ nên tách rõ tổng lượt khám, tổng chi phí đề nghị thanh toán, phần người bệnh cùng chi trả, phần ngoài phạm vi hưởng, chi phí bị cảnh báo, chi phí bị từ chối và chi phí đang chờ giải trình.

Ngoài tổng số tiền, cơ sở cần theo dõi chi phí bình quân theo lượt khám, theo bác sĩ, theo nhóm bệnh, theo dịch vụ và theo loại thuốc. Những biến động bất thường phải được kiểm tra trước khi cơ quan bảo hiểm gửi cảnh báo.

Ví dụ, chi phí xét nghiệm tăng mạnh trong một tháng có thể xuất phát từ thay đổi mô hình bệnh tật nhưng cũng có thể do cấu hình phần mềm sai, ghi nhận trùng dịch vụ hoặc chỉ định chưa được kiểm soát.

Gửi hồ sơ đề nghị thanh toán

Trước khi gửi, phòng khám phải kiểm tra tính đầy đủ của hồ sơ chuyên môn và dữ liệu điện tử. Không nên để bộ phận công nghệ thông tin truyền dữ liệu một cách tự động trong khi bác sĩ chưa hoàn thành hồ sơ.

Quy trình nội bộ nên có ít nhất ba bước: kiểm tra hồ sơ chuyên môn; kiểm tra mã và chi phí; xác thực dữ liệu của người được giao nhiệm vụ hoặc được ủy quyền. Sau khi gửi, cơ sở phải lưu thông báo tiếp nhận và kết quả phản hồi của hệ thống.

Thông tư 48/2017/TT-BYT quy định cơ sở được hiệu chỉnh dữ liệu trước khi gửi đề nghị thanh toán. Trường hợp phát hiện sai lệch sau khi gửi, cơ sở có thể hiệu chỉnh nhưng phải nêu rõ lý do và thống nhất với cơ quan bảo hiểm xã hội.

Mọi lần gửi, gửi lại hoặc điều chỉnh phải có lịch sử rõ ràng. Không nên xóa dữ liệu cũ hoặc sửa trực tiếp trên cơ sở dữ liệu mà không lưu dấu vết vì phòng khám sẽ khó giải trình khi hậu kiểm.

Phối hợp giám định chi phí khám chữa bệnh

Giám định BHYT là quá trình đối chiếu dữ liệu và hồ sơ để xác định chi phí có đáp ứng điều kiện thanh toán hay không. Phòng khám cần cử đầu mối có đủ kiến thức về chuyên môn, hợp đồng, dữ liệu và thanh toán để làm việc với cơ quan bảo hiểm xã hội.

Không nên giao toàn bộ việc giám định cho kế toán hoặc nhân viên công nghệ thông tin. Nhiều cảnh báo chỉ có thể được giải thích bởi bác sĩ điều trị, người thực hiện kỹ thuật, dược sĩ hoặc bộ phận quản lý chất lượng.

Cơ sở nên xây dựng nhóm phối hợp gồm người chịu trách nhiệm chuyên môn, bộ phận BHYT, kế toán, dược, điều dưỡng và công nghệ thông tin. Khi có cảnh báo, nhóm cần xác định người xử lý và thời hạn phản hồi.

Hồ sơ cung cấp cho cơ quan giám định phải đúng với hồ sơ được lập tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh. Việc lập thêm tài liệu sau khi bị cảnh báo chỉ được thực hiện khi đó là tài liệu giải trình, không được làm thay đổi sai lệch diễn biến chuyên môn thực tế.

Giải trình các khoản chi phí bị cảnh báo

Khi nhận được danh sách cảnh báo, phòng khám nên phân nhóm theo từng mã lỗi. Những lỗi giống nhau cần được xử lý thống nhất để tránh trường hợp cùng một tình huống nhưng mỗi khoa hoặc mỗi bác sĩ giải trình theo một cách khác nhau.

Bản giải trình phải trả lời đúng nội dung bị cảnh báo. Nếu bị cảnh báo về chỉ định, cần nêu căn cứ chuyên môn. Nếu bị cảnh báo về nhân sự, cần cung cấp giấy phép hành nghề, đăng ký hành nghề và lịch làm việc. Nếu bị cảnh báo về kỹ thuật, cần cung cấp quyết định phê duyệt và thông tin hợp đồng.

Không nên viết giải trình quá chung như “đề nghị cơ quan BHXH xem xét thanh toán”. Một bản giải trình hiệu quả cần chỉ rõ hồ sơ nào, khoản chi nào, lý do phát sinh, căn cứ pháp lý hoặc chuyên môn và tài liệu đính kèm.

Thông tin giải trình phải thống nhất với hồ sơ bệnh án, dữ liệu điện tử và chứng từ. Nếu phát hiện cơ sở thực sự nhập sai, nên chủ động thừa nhận, điều chỉnh và nêu biện pháp khắc phục thay vì cố bảo vệ một khoản chi không đủ căn cứ.

Xử lý hồ sơ bị từ chối hoặc đề nghị điều chỉnh

Sau khi nhận kết quả giám định, phòng khám cần xác định hồ sơ thuộc một trong ba nhóm: đủ căn cứ đề nghị xem xét lại; có thể điều chỉnh dữ liệu; hoặc không đủ điều kiện thanh toán.

Đối với hồ sơ có đủ căn cứ, cơ sở cần gửi giải trình kèm tài liệu trong thời hạn được yêu cầu. Đối với lỗi dữ liệu, việc điều chỉnh phải bảo đảm không làm thay đổi bản chất của hoạt động khám bệnh, chữa bệnh đã thực hiện.

Nếu hồ sơ không đủ điều kiện, cơ sở nên ghi nhận khoản bị loại, điều chỉnh doanh thu dự kiến và xác định trách nhiệm nội bộ. Không nên tiếp tục đưa lại khoản chi vào kỳ sau dưới một mã dịch vụ khác.

Phòng khám cần lập “sổ lỗi BHYT”, trong đó ghi mã lỗi, số tiền, nguyên nhân, bộ phận liên quan, hướng xử lý và biện pháp phòng ngừa. Sau một thời gian, dữ liệu này sẽ giúp nhận diện nhóm lỗi lặp lại và đào tạo đúng đối tượng.

Đối chiếu số liệu thanh toán giữa hai bên

Số liệu của phòng khám và số liệu được cơ quan bảo hiểm xã hội chấp nhận có thể khác nhau do thời điểm chốt dữ liệu, hồ sơ đang chờ giải trình, chi phí bị điều chỉnh hoặc khoản thanh toán chuyển sang kỳ sau.

Phòng khám cần đối chiếu theo từng kỳ, từng hồ sơ và từng nhóm chi phí, không chỉ so sánh tổng số tiền. Các khoản chênh lệch phải được phân loại để kế toán hạch toán chính xác.

Bảng đối chiếu nên thể hiện ít nhất: số tiền cơ sở đề nghị; số tiền được chấp nhận; số tiền bị cảnh báo; số tiền bị từ chối; số tiền đã tạm ứng; số tiền đã thanh toán; và số tiền còn phải đối chiếu.

Khi ký biên bản, người phụ trách cần đọc kỹ nội dung và danh sách chi tiết. Không nên ký xác nhận tổng số liệu nếu phòng khám chưa nhận được bảng kê hoặc chưa xác định được nguyên nhân chênh lệch.

Lưu trữ hồ sơ phục vụ hậu kiểm

Việc cơ quan bảo hiểm đã thanh toán chưa kết thúc hoàn toàn trách nhiệm của phòng khám. Hồ sơ vẫn có thể được kiểm tra lại khi phát hiện dấu hiệu bất thường, có phản ánh, thanh tra hoặc thực hiện đối chiếu chuyên đề.

Cơ sở cần lưu trữ hồ sơ bệnh án, đơn thuốc, phiếu chỉ định, kết quả dịch vụ, dữ liệu điện tử, phản hồi giám định, bản giải trình, biên bản đối chiếu, chứng từ thanh toán và các tài liệu pháp lý liên quan.

Dữ liệu phải được sao lưu, bảo mật và có khả năng truy xuất theo mã người bệnh, mã hồ sơ, ngày khám hoặc kỳ quyết toán. Không nên lưu toàn bộ hồ sơ trên một máy tính cá nhân hoặc phụ thuộc hoàn toàn vào đơn vị cung cấp phần mềm.

Đối với hồ sơ điện tử, cơ sở phải duy trì giá trị pháp lý, tính toàn vẹn, chữ ký điện tử và lịch sử cập nhật. Việc lưu trữ phải đồng thời tuân thủ quy định về bảo vệ thông tin sức khỏe và dữ liệu cá nhân.

Cập nhật hợp đồng khi thay đổi nhân sự, thiết bị hoặc danh mục kỹ thuật

Trong quá trình hoạt động, phòng khám có thể thay đổi người chịu trách nhiệm chuyên môn, bác sĩ, địa điểm, quy mô, thiết bị, giờ làm việc, danh mục kỹ thuật hoặc giá dịch vụ. Mỗi thay đổi phải được đánh giá xem có ảnh hưởng đến hợp đồng BHYT hay không.

Không nên chờ đến kỳ gia hạn hợp đồng mới thông báo. Nếu thay đổi làm ảnh hưởng đến điều kiện cung ứng dịch vụ, cơ sở cần chủ động gửi hồ sơ đề nghị điều chỉnh hoặc ký phụ lục hợp đồng.

Đối với nhân sự, phòng khám phải đồng thời cập nhật đăng ký hành nghề, lịch làm việc và tài khoản trên phần mềm. Đối với thiết bị, cần có hồ sơ nguồn gốc, kiểm định, hiệu chuẩn, bảo trì và người được đào tạo sử dụng.

Đối với danh mục kỹ thuật, cơ sở chỉ nên đề nghị thanh toán kể từ thời điểm đã hoàn tất đầy đủ căn cứ pháp lý và cập nhật hợp đồng. Việc có quyết định phê duyệt kỹ thuật nhưng chưa cập nhật danh mục thanh toán vẫn có thể dẫn đến tranh chấp chi phí.

Từ ngày 1/1/2025, hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT phải thể hiện số giường bệnh để làm căn cứ thanh toán; khi điều chỉnh quy mô giường bệnh, cơ sở phải thông báo để điều chỉnh hợp đồng hoặc bổ sung phụ lục. Đây là ví dụ cho thấy mọi thay đổi về năng lực cung ứng dịch vụ đều cần được quản lý xuyên suốt, không chỉ cập nhật trên giấy phép hoạt động.

Để hạn chế chi phí bị từ chối, phòng khám nên xây dựng cơ chế kiểm soát trước thanh toán thay vì chỉ giải trình sau khi có cảnh báo. Mỗi lượt khám phải đi qua một chuỗi thống nhất từ tiếp nhận quyền lợi BHYT, khám và chỉ định, thực hiện dịch vụ, hoàn thiện hồ sơ, kiểm tra mã, gửi dữ liệu đến đối chiếu thanh toán.

Một hệ thống BHYT an toàn cần đạt bốn yêu cầu: dịch vụ đúng phạm vi hợp đồng; người thực hiện đúng phạm vi hành nghề; hồ sơ phản ánh đúng chuyên môn; dữ liệu điện tử trùng khớp với hồ sơ và chứng từ. Khi bốn yếu tố này được kiểm soát từ đầu, phòng khám sẽ giảm đáng kể nguy cơ bị cảnh báo, từ chối thanh toán hoặc phải giải trình kéo dài.

“Bộ hồ sơ sống” – Những thay đổi nào phải thông báo sau khi ký hợp đồng?

Thay đổi tên hoặc địa chỉ phòng khám

Sau khi đã ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT), nếu phòng khám thay đổi tên hoặc địa chỉ hoạt động thì cần thực hiện các thủ tục điều chỉnh theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh và thông báo cho cơ quan bảo hiểm xã hội. Chỉ sau khi hồ sơ pháp lý được cập nhật đầy đủ, thông tin trên hợp đồng BHYT và hệ thống dữ liệu mới được điều chỉnh tương ứng, tránh ảnh hưởng đến việc tiếp nhận và thanh toán chi phí khám chữa bệnh.

Thay đổi người chịu trách nhiệm chuyên môn

Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật là một trong những căn cứ quan trọng khi cơ quan bảo hiểm xã hội đánh giá điều kiện ký kết và thực hiện hợp đồng. Khi có sự thay đổi, phòng khám cần hoàn thành thủ tục điều chỉnh giấy phép hoạt động, cập nhật hồ sơ với cơ quan bảo hiểm xã hội và bổ sung các tài liệu chứng minh theo yêu cầu. Nếu không thông báo kịp thời, việc thực hiện hợp đồng có thể bị ảnh hưởng.

Bổ sung hoặc giảm nhân sự hành nghề

Việc tăng hoặc giảm bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên hoặc các chức danh chuyên môn khác cần được cập nhật theo đúng quy định. Danh sách người hành nghề phải thống nhất giữa giấy phép hoạt động, hồ sơ quản lý nhân sự và dữ liệu phục vụ khám chữa bệnh BHYT. Điều này giúp bảo đảm tính chính xác trong quá trình giám định và thanh toán chi phí.

Bổ sung danh mục kỹ thuật khám chữa bệnh

Khi phòng khám được phê duyệt bổ sung kỹ thuật mới hoặc mở rộng phạm vi chuyên môn, cần thông báo và cập nhật với cơ quan bảo hiểm xã hội nếu các kỹ thuật đó thuộc phạm vi đề nghị thanh toán BHYT. Chỉ những kỹ thuật đáp ứng đầy đủ điều kiện theo quy định và được chấp thuận mới được đưa vào quá trình khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Thay đổi thuốc, vật tư hoặc trang thiết bị

Việc thay đổi danh mục thuốc, vật tư y tế hoặc trang thiết bị phục vụ khám chữa bệnh có thể ảnh hưởng đến phạm vi cung cấp dịch vụ và điều kiện thanh toán BHYT. Phòng khám cần quản lý đầy đủ hồ sơ liên quan, bảo đảm thuốc và vật tư có nguồn gốc hợp pháp, trang thiết bị đáp ứng điều kiện sử dụng và cập nhật thông tin khi thuộc trường hợp phải thông báo theo quy định.

Thay đổi thời gian hoạt động và phạm vi tiếp nhận người bệnh

Nếu điều chỉnh giờ làm việc, lịch khám hoặc phạm vi tiếp nhận người bệnh, phòng khám nên thông báo cho cơ quan bảo hiểm xã hội và cập nhật trên các kênh thông tin chính thức. Việc đồng bộ dữ liệu giúp người tham gia BHYT dễ dàng tra cứu thông tin và hạn chế phát sinh vướng mắc trong quá trình tiếp nhận, đăng ký khám chữa bệnh.

Thay đổi phần mềm quản lý hoặc phương thức kết nối dữ liệu

Phòng khám sử dụng phần mềm quản lý và hệ thống kết nối dữ liệu với cơ quan bảo hiểm xã hội để gửi hồ sơ điện tử phục vụ giám định và thanh toán. Khi thay đổi phần mềm hoặc phương thức kết nối, cần kiểm tra khả năng tương thích, thực hiện các bước cấu hình theo hướng dẫn và thông báo khi cần thiết để tránh gián đoạn việc truyền dữ liệu.

Trường hợp phải ký phụ lục hoặc ký lại hợp đồng

Không phải mọi thay đổi đều dẫn đến việc ký lại hợp đồng BHYT. Tùy theo nội dung thay đổi, các bên có thể lập phụ lục hợp đồng để cập nhật thông tin hoặc thực hiện ký hợp đồng mới nếu có sự thay đổi lớn về điều kiện hoạt động, phạm vi cung cấp dịch vụ hoặc các nội dung quan trọng khác theo quy định của pháp luật và của cơ quan bảo hiểm xã hội.

“Giải đáp trước khi tham gia BHYT” – Câu hỏi thường gặp

Phòng khám chuyên khoa có được ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT không?

Có. Phòng khám chuyên khoa có thể ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT nếu đáp ứng đầy đủ các điều kiện về giấy phép hoạt động, phạm vi chuyên môn, nhân sự, cơ sở vật chất, trang thiết bị và các yêu cầu khác theo quy định của pháp luật cũng như của cơ quan bảo hiểm xã hội.

Phòng khám mới thành lập có thể ký hợp đồng ngay không?

Phòng khám mới thành lập chỉ có thể đề nghị ký hợp đồng sau khi đã hoàn tất các điều kiện pháp lý cần thiết và đáp ứng yêu cầu về cơ sở vật chất, nhân sự, hệ thống công nghệ thông tin cũng như các điều kiện khác phục vụ khám chữa bệnh BHYT. Thời điểm ký hợp đồng phụ thuộc vào kết quả thẩm định của cơ quan có thẩm quyền.

Có bắt buộc phải có nhà thuốc trong phòng khám không?

Không. Việc ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT không đồng nghĩa với việc phòng khám bắt buộc phải tổ chức nhà thuốc. Tuy nhiên, phòng khám vẫn phải đáp ứng đầy đủ các điều kiện về cấp phát thuốc, sử dụng thuốc và các yêu cầu chuyên môn theo phạm vi hoạt động được cấp phép.

Phòng khám thuê ngoài xét nghiệm có được thanh toán BHYT không?

Trong một số trường hợp, việc thuê ngoài dịch vụ xét nghiệm có thể được thực hiện nếu đáp ứng đầy đủ điều kiện theo quy định và được cơ quan bảo hiểm xã hội chấp nhận trong phạm vi thanh toán BHYT. Phòng khám cần có hợp đồng hợp pháp với đơn vị thực hiện xét nghiệm và bảo đảm chất lượng chuyên môn cũng như quy trình quản lý kết quả.

Một bác sĩ làm việc tại nhiều cơ sở có ảnh hưởng đến hợp đồng không?

Việc bác sĩ làm việc tại nhiều cơ sở cần phù hợp với quy định về hành nghề khám chữa bệnh, thời gian làm việc và phạm vi đăng ký hành nghề. Nếu việc bố trí nhân sự không bảo đảm điều kiện hoạt động của phòng khám hoặc không thống nhất với hồ sơ đã đăng ký thì có thể ảnh hưởng đến quá trình thực hiện hợp đồng BHYT.

Hợp đồng khám chữa bệnh BHYT có thời hạn bao lâu?

Thời hạn hợp đồng được xác định theo nội dung ký kết giữa cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội trên cơ sở quy định của pháp luật hiện hành. Khi hết thời hạn, các bên sẽ thực hiện việc gia hạn, ký mới hoặc điều chỉnh theo quy định và tình hình thực tế.

Bao lâu sau khi ký hợp đồng phòng khám được tiếp nhận người bệnh?

Sau khi hợp đồng chính thức có hiệu lực và các điều kiện về kết nối dữ liệu, danh mục kỹ thuật, nhân sự và quy trình tiếp nhận đã được hoàn tất, phòng khám có thể triển khai tiếp nhận người bệnh BHYT theo thời điểm được ghi trong hợp đồng hoặc thông báo của cơ quan bảo hiểm xã hội.

Cơ quan bảo hiểm xã hội có kiểm tra thực tế phòng khám không?

Có. Trước và trong quá trình thực hiện hợp đồng, cơ quan bảo hiểm xã hội có thể phối hợp với các cơ quan liên quan để kiểm tra thực tế về nhân sự, cơ sở vật chất, trang thiết bị, hồ sơ pháp lý, quy trình chuyên môn và việc thực hiện các quy định về khám chữa bệnh BHYT.

Phòng khám bị xuất toán chi phí thì xử lý như thế nào?

Khi bị xuất toán chi phí, phòng khám cần rà soát hồ sơ bệnh án, chứng từ thanh toán, dữ liệu điện tử và căn cứ pháp lý liên quan để xác định nguyên nhân. Nếu có cơ sở chứng minh việc thanh toán đúng quy định, phòng khám có thể giải trình hoặc bổ sung hồ sơ theo yêu cầu của cơ quan bảo hiểm xã hội. Đồng thời cần khắc phục nguyên nhân để hạn chế tình trạng xuất toán trong các kỳ thanh toán tiếp theo.

Khi nào hợp đồng khám chữa bệnh BHYT bị tạm dừng hoặc chấm dứt?

Hợp đồng có thể bị tạm dừng hoặc chấm dứt khi phòng khám không còn đáp ứng điều kiện hoạt động, bị thu hồi hoặc đình chỉ giấy phép, vi phạm nghiêm trọng quy định về khám chữa bệnh BHYT, không thực hiện đúng các nghĩa vụ trong hợp đồng hoặc thuộc các trường hợp khác theo quy định của pháp luật và theo nội dung hợp đồng đã ký với cơ quan bảo hiểm xã hội.

Thủ tục ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cần được thực hiện đầy đủ từ khâu chuẩn bị điều kiện, hoàn thiện hồ sơ đến phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội trong quá trình thẩm định và ký kết hợp đồng. Việc đáp ứng đúng các yêu cầu theo quy định không chỉ giúp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai dịch vụ bảo hiểm y tế thuận lợi mà còn nâng cao chất lượng phục vụ, mở rộng đối tượng người bệnh và bảo đảm hoạt động ổn định, bền vững.